规培课堂十三重症病人内环境紊乱诊

主讲：尹佳萌整理：石志敬审核：尹佳萌

年7月20日晚6:30，我院重症医学科尹佳萌主治医师为届规培学员进行了规培专题讲座——《重症病人内环境紊乱诊治》

水是机体含量最多而又重要的组成部分，具有重要的生理功能。水与溶解在其中的物质共称为体液。体液组成的相对恒定是所有细胞正常活动的前提。临床上多种疾病可由水、电解质紊乱，进而使全身器官功能发生紊乱。因此，了解水、电解质等内环境紊乱的发生机制及演变规律，对临床疾病防治非常重要。

一、水、电解质酸碱紊乱（基础篇）

（一）体液的容量及分布

1.体液分为细胞内液（约占2/3）、细胞外液（约占1/3）。细胞外液由组织间液（约占15%）、血浆（约占5%）。

2.体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦有差别。总体呈现：男多女少、瘦多胖少、幼多老少。男性比女性体液总量约高5~10%。

3.电解质在细胞内外分布和含量有很大差别。细胞外液主要阳离子Na+，其次为Ca2+，主要阴离子Cl-，HCO3-次之。细胞内液主要阳离子K+，主要阴离子是H2PO4-和蛋白质离子。

（二）体液渗透压

血浆渗透液压正常范围~mOsm/L。

低渗＜mOsm/L，高渗＞mOsm/L。

血浆渗透压公式mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18。

二、水、电解质酸碱紊乱（临床篇）

（一）体液渗透压和血容量的调节

体液渗透压和血容量的相对稳定是通过神经—内分泌系统（包括下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾脏-血管紧张素-醛固酮系统）的调节实现。

（二）失水

细胞外最主要的阳离子是Na+，水钠是相伴发生，单纯的水（钠）增多或减少极为少见。临床常将失水分为低渗性失水、高渗性失水、等渗性失水三种。

（三）钠代谢紊乱

1、低钠血症是指血清钠浓度低于mmol/L。

病因：水过量或钠丢失。

临床表现：神志改变、昏迷、癫痫、头痛和肌肉痉挛。

治疗原则及注意事项：

①治疗第一个48小时增高不超过20~25mmol/L，每小时上升提高血清钠速度1~1.5mmol/L；

②补钠公式：补钠量(g)=（血清钠正常值-实测血清钠)×体重(kg)×0.6（女×0.5）÷17；

③补液途径：尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充；

④血钠升高速度≤0.5mmol/L/h，补钠过快导致中央脑桥脱髓鞘发生。

2、高钠血症是指血清钠浓度高于mmol/L。

病因：水的丢失超过钠的丢失或钠的摄入超过水的摄入。

临床表现：呼吸深快、疲乏、烦躁、神志改变和昏迷。

治疗原则及注意事项：

①针对原发病，防止水继续丢失和纠正低血容量，限钠、补水，尽可能通过胃肠道补充；

②水补充量（L）=体重(Kg)×0.6(女0.5)×(实测钠浓度/预期钠浓度-1)，一般2~3天内补给；

③对于进食患者，可先给予0.45%NaCl、5%葡萄糖液，血钠下降速度＜1mmol/L/h，纠正过快可导致脑水肿发生。

（四）钾代谢紊乱

1、低钾血症是指血清k+＜3.5mmol/L。

病因：摄入不足、失钾过多、钾向细胞内转移（注射大量葡萄糖、胰岛素过多、碱中毒、低钾性周期性麻痹等）。

临床表现：可肌无力、抽搐、肠麻痹表现、腱反射减退、心脏骤停。

治疗原则及注意事项：

①轻度缺钾，口服补钾；

②严重低钾血症，可中心静脉补钾，初始速度10～20mmol/h，应监测血钾水平。若超过补钾速度10mmol/h，应持续心电监护。

2、高钾血症是指血清K+5.5mmol/L。

病因：钾排出减少（肾衰竭）、钾摄入过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）、细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、溶血、挤压综合征）。

临床表现：心动过缓、房室传导阻滞甚至窦性停搏。

治疗原则及注意事项：

①立即停止钾盐摄入；

②尽快降低血清钾（呋塞米、钙剂、50%GS＋胰岛素静滴、5%NaHCO3、透析/CRRT）。

（五）镁代谢紊乱

机体约半数存在于骨骼肌，其余几乎在细胞内，细胞外液仅有1%。正常的血镁浓度0.70~1.1.mmol/L。

1.镁缺乏：血清镁浓度与机体镁缺乏不一定平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，就应疑有镁缺乏。

病因：饥饿、吸收障碍、消化液丢失过多；

临床表现：与低钙很相似，肌震颤、手足抽搐等；

治疗：口服镁盐，严重低镁者可静脉补充。

2、镁过多

病因:肾功能不全、硫酸镁治疗子痫、烧伤早期、酸中毒等；

临床表现：精神症状、昏睡、腱反射减弱和软弱麻痹是其主要特点。

治疗原则及注意事项：

①治疗原发病，纠正失水、改善肾功能，立即停止镁摄入；②静脉注射葡萄糖酸钙改善症状、严重者可血液透析。

（六）钙代谢紊乱

1、低钙血症是指血钙2.2mmol/L。

病因：甲旁亢功能减退、肾衰、SAP、药物等。

临床表现：手足抽搐是最主要的临床表现。

治疗原则及注意事项：

①轻度低钙者，口服钙剂；

②重度低钙时，可静脉补充，补钙最大速度不超过1.5mmol/min。

2、高钙血症是指血钙2.6mmol/L。

病因：甲状腺功能亢进、骨性转移癌等。

临床表现：易兴奋组织兴奋性下降，肌肉松弛、肌张力减退等。

治疗原则及注意事项：

限制钙摄入，扩容、利尿、激素、降钙素、血透等。

（七）酸碱平衡的调节

机体主要通过pH缓冲系统、肺和肾脏的调节作用。常见的酸碱失衡：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合型酸碱紊乱。

（八）血气分析六步法

第一步：评估血气数值的内在一致性；

第二步：明确是碱血症或酸血症；

第三步：判断紊乱是呼吸因素或是代谢因素引起；

第四步：明确紊乱是否发生了适当的代偿；

第五步：计算阴离子间隙AG；

第六步：评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系。

三、水、电解质酸碱紊乱（实战篇）

患者女性，17岁，因“腹痛2小时”急诊入院。查体：T36℃、PRbpm、RR25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸较促，心肺腹部、神经系统无明显异常。既往体健，否认糖尿病史。血常规、腹部B超等无见异常。3小时后，患者出现神志不清，烦躁；测血糖：30.3mmol/L尿酮体（+++）尿糖(+++)，ABG：pH7.PCO.4mmHgPOmmHgHCO3-15.3mmol/LBE-10mmol/LSpO%K+3.8mmmol/L

考虑：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

本病例DKA合理治疗：

1.补液恢复血容量，纠正失水状态；

2.胰岛素治疗，以0.05-0.1u/kg/h泵入，控制血糖下降速度；

3.纠正电解质和酸碱失调，监测血钾和尿量，调整补钾量和速度；

4.DKA补碱指征：血pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L。

酸碱失衡和电解质紊乱直接关系到病人安危，有时成为危重病人致死的直接原因。因此，维持酸碱和电解质平衡是危重患者救治中的重要环节，特别是动态的动脉血气监测，对于判断危重患者的呼吸功能和酸碱失衡类型及电解质紊乱情况，判断病人预后及指导治疗中显示出重要作用。

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