新冠肺炎患者常见的低血钾,对预后影响多大

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新冠病毒与人类肾素-血管紧张素系统（RAS）中的血管紧张素转换酶2（ACE2）结合，引起低钾血症，但原因及其对预后的影响尚不明确。近日，预印本网站Medrxiv上我国温州医生的一篇研究表明，新冠肺炎患者中普遍存在低钾血症，不再丢失钾通常预示预后良好，提示医生应特别注意低钾血症及补钾的效果。

一

患者和方法

研究纳入年1月11日~2月15日医院住院的例新冠病毒感染患者，男性83例。所有患者年龄≥14岁，平均46岁。患者接受CT筛查，并通过对呼吸道或血液样本进行实时PCR确诊。

根据病情严重程度，将患者进行如下分层：临床轻症（轻症且无肺炎）、中度（有呼吸道症状和轻度肺炎）、重症（有肺炎，并表现出急性呼吸窘迫综合征症状，如呼吸频率＞30次/分、氧饱和度＜93%）、危重症（有肺炎，出现休克或呼吸衰竭、其他器官衰竭等表现）。

同时，根据血浆钾离子水平，将患者分为三组，即严重低钾血症组（＜3mmol/L）、低钾血症组（3~3.5mmol/L）和血钾正常组（＞3.5mmol/L）。为阐明低钾血症的机制，建立试验组和对照组，分别纳入20例低钾血症者和20例血钾正常者，比较其尿样中的钾离子水平。另外，在新冠肺炎患者中，比较有无胃肠道症状患者的血浆钾离子水平。研究者还随机选择多例出现低钾血症的临床轻症和重症病例，评估补钾的效果。

二

临床特征和症状

研究对象包括39例严重低钾血症、69例低钾血症和67例血钾正常者，仅10例患者血钾4mmol/L。三组患者人口统计学特征和病毒暴露史没有统计学差异。71例患者合并基础疾病，其中高血压28例、糖尿病12例、其他情况31例。基础疾病患病情况与低钾血症的严重程度相关（P0.05）。

症状方面，严重低钾血症患者出现呼吸困难或呼吸急促明显较多，心率和呼吸频率也高于其余患者（P0.05）。但低钾血症的严重程度与常见呼吸道症状（例如咳嗽、流鼻涕）发生率之间没有关联。

至于可能引起低钾血症的胃肠道症状，19%的腹泻患者平均每天腹泻6次，通常在1~4天之内结束，常见于低钾血症人群（P0.05）。少有患者出现呕吐或腹痛。此外，严重低钾血症患者的体温（平均37.6℃）明显高于低钾血症患者（平均37.2℃）和血钾正常者（平均37.1℃）。

三

实验室检查和CT扫描结果

实验室检查结果表明，肌酸激酶（CK）、CK-MB、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和红细胞沉降率与低钾血症的严重程度显著相关（P0.01）。这些指标升高通常意味着心肌损伤。

与67例血钾正常患者相比，共有例低钾血症患者体内钠、白细胞和淋巴细胞水平中度降低，其中39例出现胃肠道症状的患者平均血钾为3.22mmol/L，没有胃肠道症状的69例患者平均血钾为3.26mmol/L，二者无统计学差异。

此外，20例低钾血症患者的平均尿肌酐明显高于20例血钾正常者（32vs.20mmol/g，P0.01）。

几乎所有患者的胸部CT扫描出现磨玻璃影。相比之下，严重低钾血症、低钾血症和血钾正常患者出现心电图异常表现的比例分别为77%、33%和15%，与低钾血症的严重程度明显相关（P0.01）。

四

病情严重程度、治疗和预后

病情严重程度方面，共有37例临床重症和3例危重症病例，其严重低钾血症、低钾血症、异常心电图表现以及CK、CK-MB、LDH和CRP升高的发生率更高（所有P0.01）。在这些异常指标中，低钾血症最常见，93%的重症和危重症患者有低钾血症。罕见尿素氮和肌酐升高。

心电图异常通常是低钾血症的表现，并通过补钾治疗得到改善。CK、CK-MB和LDH通常在3~6天内恢复正常水平。给予肝脏支持治疗后，谷氨酸氨基转移酶（ALT）和AST轻度升高，并逐渐达到正常水平。除3例危重症患者接受有创机械通气外，大多数间歇性血氧饱和度异常患者在吸氧后得到改善。

关于治疗和预后，重症患者出现严重低钾血症的比例较高（P0.01），因此需要更频繁地使用洛匹那韦/利托那韦（P0.01）和阿比多尔等抗病毒药物，除α干扰素外，还需要吸氧（P0.05）。截至文章撰写之时，35%的患者治愈出院。严重低血钾导致住院天数明显增加（P0.05），获得PCR阴性结果所需的天数也延长（P0.05）。

关于补钾治疗，出院的21例严重低钾血症患者平均补钾3g/d，每例患者住院期间平均补钾34g。值得注意的是，低钾血症最严重的不良反应是心肌损伤，可以通过心电图、CK和CK-MB检查结果反映出来。仔细检查发现，严重低钾血症患者的异常心电图检出率明显增加，CK升高，尤其是CK-MB升高。

图1.新冠肺炎进展中血钾和pH的变化趋势以及补钾效果。1号患者：CK和LDH在几天之内恢复正常，尿钾丢失增加导致补钾治疗失败。2号患者：CK和LDH在几天之内恢复正常，尿钾丢失缓解，补钾治疗有效。

五

研究意义

本研究再次明确，新冠肺炎患者中普遍存在低钾血症。纠正低钾血症有难度。不再丢失钾通常预示预后良好，并可作为可靠、及时和敏感的生物标志物，反映新冠病毒对RAS系统的不利影响。由于低钾血症可能会损害心血管功能、神经激素激活和其他重要器官，故临床医生应特别注意低钾血症及补钾的效果。

补充阅读

新冠肺炎和低钾血症

新冠病毒通过结合人类细胞膜上的ACE2入侵细胞。ACE2广泛分布在各类人体组织中，特别是在心脏、肝脏、肾脏和肺等重要器官中。ACE2是RAS主轴的主要反馈调节机制，是控制血压和电解质平衡的重要因素。

新冠病毒与ACE2结合并增强ACE2的降解，减少ACE2对RAS的反作用，最终增加钠和水的重吸收，升高血压，增加钾离子排泄。此外，新冠肺炎患者常有胃肠道症状，例如腹泻和呕吐。总体上，新冠病毒对RAS和胃肠系统的影响可能会破坏体内电解质和pH稳态。因此，低钾血症可能反映新冠肺炎进程，应予以密切监测。

钾是细胞内主要的阳离子，影响细胞膜极化。低钾血症导致细胞超极化，并加速心脏细胞和肺细胞去极化。血钾＜3mmol/L的严重低钾血症，可引发室性心律失常和呼吸肌功能障碍，这两种情况均会危及重症新冠肺炎患者的生命。

上述信息表明，低钾血症可能会对新冠肺炎患者的治疗效果产生较大影响，而且由于患者高发心肺和其他重要器官功能障碍，尤其应认真应对。

来源DongChen,XiaokunLi,QifaSong,etal.HypokalemiaandClinicalImplicationsinPatientswithCoronavirusDisease(COVID-19).medRxiv.往期推荐

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