低钙血症的诊治新观念

低钙血症的诊治新观念

陈竑，海医院内分泌科

王新军，海医院内分泌科

低钙血症（hypocalcemia）是指血清蛋白浓度正常时，血清钙＜2.2mmol/L。钙的调节主要通过甲状旁腺激素（PTH）、维生素D和降钙素。低钙血症临床表现与血钙下降的程度、速度、时间长短等因素有关，如果短时间内血钙迅速下降或伴碱中毒，可出现癫痫发作、抽搐、顽固性低血压和心律失常，威胁生命。

一、问诊要点

1．注意询问有无口周及指、趾末端麻木，刺痛或感觉异常；肌肉抽搐、痉挛、手足搐搦、癫痫发作。

2．注意询问有无皮肤干燥、毛发枯萎和指甲易碎，白内障引起视力障碍，牙齿、颅骨、胸骨、四肢骨异常畸形等长期慢性低钙的症状。

3．急性低钙可导致晕厥、充血性心力衰竭和心绞痛等。

4．注意询问有无甲状旁腺功能减退症、甲状腺功能减退症、胃肠功能紊乱、胰腺炎、焦虑症、肝肾功能异常等疾病史。

5．注意询问有无甲状腺手术史及I治疗史。

6．注意询问应用磷酸盐类抗肿瘤药、钙制、袢利尿剂等药物。

二、查体要点

体格检查阳性体征主要为神经肌肉症状和心血管症状。低钙血症使神经过度兴奋，可致平滑肌和骨骼肌的收缩。应该重点检查以下内容：

1．皮肤干燥、脱屑（如果长期低钙血症）。

2．严重低血钙可发生严重的精神异常、骨骼肌和平滑肌痉挛，从而发生惊厥、癫痫样发作、严重喘息，甚至引起呼吸、心搏骤停而致死。

3．甲状腺区是否有瘢痕。

4．面神经叩击征（Chvosteksign）：轻叩患者耳前面神经分布区域，诱发同侧口唇、鼻侧及眼周肌肉收缩为阳性。

5．束臂加压征（Trousseausign）：用血压计袖带绑住上臂，将压力加至收缩压之上10～20mmHg，维持2～3min，造成前臂缺血，如出现同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指间关节伸展为阳性。

三、进一步检查

1．血钙、血磷、血镁和其他电解质水平

血钙水平可按公式校正：校正钙（mmol/L）=测量总钙（mg/dl）+0.02×（4.0-血清白蛋白g/dl）。

大部分低钙、高磷、肾功能正常的患者常为原发性或继发性甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退症。

肾衰竭的患者大多表现为低钙、高磷、高PTH。

低磷提示维生素D缺乏或饥饿性骨病。

镁摄入不足可致低镁血症、低磷血症和低钙血症。

2．24h尿钙

3．白蛋白、肾功能、肝功和凝血四项

低蛋白血症是低钙血症最常见的原因，常见于肝硬化、肾病、营养不良、烧伤、慢性疾病等，这类疾病患者的离子钙水平正常。

肌酐和尿素氮的升高提示肾功能不全。

4．甲状旁腺素、25-羟维生素D

尽早测定甲状旁腺素（PTH）。低钙血症可致PTH升高。PTH测定值偏低或正常提示遗传性或获得性甲状旁腺功能减退症或严重低镁血症。25-羟维生素D降低提示维生素D缺乏症。

5．碱性磷酸酶

在PTH缺乏的患者，碱性磷酸酶水平趋于正常或略有下降，而骨软化和佝偻病患者的这些水平往往升高。如果怀疑骨软化症，骨活检可明确诊断。

6．ACTH、皮质醇、甲功

怀疑1型APS（autoimmunepolyendocrinesyndrometype1，APS-1）时需检测。

7．影像学检查根据可疑的病因选择

可发现20%特发性甲状旁腺功能减退患者有颅内钙化（以基底节为主）。眼科检查有无白内障。

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断

当血清白蛋白浓度在正常范围时，血清总钙＜2.2mmol/L（8.8mg/dl）可确立诊断。

轻度低钙血症：无症状；血钙1.9mmol/L。

重度低钙血症：血钙＜1.9mmol/L（7.5mg/dl）；和/或血钙低于参考值范围并存在症状。这属于急症范畴。

当血钙低于0.88mmol/L（3.5mg/dl）时，可发生严重的肌肉痉挛，导致惊厥、癫痫发作，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心功能不全，心脏骤停。

2．病因鉴别

（1）甲状旁腺功能减退

包括原发性甲状旁腺功能减退症、自身免疫性多腺体综合征I型等。低血钙、高血磷、低1,25(OH)2D、PTH常降低或测不出。如果低钙血症是由PTH抵抗而引起的，则PTH水平可能升高。

（2）维生素D代谢障碍

维生素D缺乏的患者会出现低血磷、高PTH和低25-羟维生素D。

（3）肾功能衰竭

（4）药物

如二膦酸盐、氨苯蝶啶、糖皮质激素、苯巴比妥、卡马西平、枸橼酸等。

（5）恶性肿瘤伴发的低钙血症

乳腺癌、肺癌、前列腺癌或成骨细胞转移，淋巴瘤、白血病化疗时。

（6）其他

急性胰腺炎、横纹肌溶解、酶缺乏（见于质子泵抑制剂相关的低镁血症）等。

五、治疗

1．治疗目标

对于急性患者：纠正低血钙/高血磷，缓解症状。

对于慢性患者：纠正低血钙，避免治疗后继发的高血钙、高尿钙，预防异位钙化等因长期低钙血症造成的慢性并发症。

药物的选择取决于低钙血症的严重程度。若血钙浓度小于1.9mmol/L（7.5mg/dl），无论有无症状均应进行治疗。ICU患者的低钙是否需要治疗尚有争议。

需在积极治疗原发病的基础上补充钙剂或/和镁剂（对有肾功能障碍患者慎用镁剂）。

2．急性低钙血症的治疗

严重的低血钙可出现低钙血症危象，危及生命，属内分泌急症，需紧急处理。应注意支持治疗，如补液、吸氧、监护。静脉注射钙剂是治疗的关键。

处方一

10%葡萄糖酸钙10mliv缓慢，大于10min

5%葡萄糖40mliv缓慢，大于10min

处方二

10%葡萄糖酸钙50mlivdripst

5%葡萄糖mlivdripst

处方三

20%硫酸镁30mlivdripst

5%葡萄糖mlivdripst

用药说明

①应进行心电监护。

②静推钙剂应缓慢，避免注入过快引起循环衰竭、心律失常等毒性反应。

③10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙。

④可重复给药直到患者症状消失。接下来，将10%葡萄糖酸钙50ml，加入5%葡萄糖溶液ml中，持续静脉点滴，速度为50~ml/h，每2~3小时复查血钙，直到血钙达到2.0~2.25mmol/L（8.0~9.0mg/dl）左右，不宜过高。

⑤补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。

⑥用洋地黄类药物者静脉推注钙剂应谨慎，注射过程中应密切监测心率，以防止严重心律失常的发生。

⑦尽早起始口服钙和维生素D治疗。当血钙纠正后，患者可以出院并在1周内复查血钙。如果结果正常，1个月、3个月、6个月后再复查。

3．慢性患者的药物治疗

应注意高钙饮食，口服钙剂加维生素D。

（1）口服钙制剂

处方

碳酸钙D3片（Caltrate，钙尔奇D）1片poqd~bid

葡萄糖酸钙片0mgpotid

用药说明

①碳酸钙D3片（Caltrate，钙尔奇D）每片含碳酸钙1.5g（相当于钙mg），维生素D国际单位。

②常用碳酸钙，柠檬酸钙、葡萄糖酸钙和氯化钙也可使用。

③根据血钙水平逐渐加量。一般每天1~3g元素钙，分次餐时服用以保证最佳吸收。

（2）补充维生素D

处方

骨化三醇（calcitriol，罗盖全，0.25μg/片）0.25μgpobid

阿法骨化醇（0.5μg/片）1.0~2.0μgpoqd

用药说明

①PTH缺乏会阻碍维生素D转化为骨化三醇，所以甲状旁腺功能减退的患者最有效的治疗是加用活性维生素D。

②维生素D首选骨化三醇，但年的一项研究显示，与骨化三醇相比，甲状旁腺功能减退症的患者用维生素D2（ergocalciferol，麦角骨化醇）治疗（IU/d~50,IU/d），需要急症治疗的低钙血症发生率较低，而高钙血症和血肌酐无差异（，JCEM）。

③应每3~6月监测血钙调整用量。

④血钙一般纠正到正常低值或接近正常范围（2.0~2.25mmol/L，8.0~9.0mg/dl）即可，纠正到正常偏高值可导致高尿钙症，易发生尿路结石和肾损伤。

⑤每年检测24h尿钙，尿钙排泄的目标是4mg/kg/24h。

⑥必要时应用噻嗪类利尿剂，以达到尿钙排泄的目标4mg/kg/24h。应避免使用袢利尿剂。

（3）甲状旁腺激素

FDA已批准甲状旁腺激素用于治疗甲状旁腺功能减退症患者的低钙血症。

参考文献

1．

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