推荐重度子痫前期危重产妇全身麻醉剖宫

本文作者为首都医科医院徐丽和徐铭军，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。

1.病例摘要

患者女，33岁，65kg，cm，在家中晕厥，由急救车平车入院。主诉停经7+月，下腹痛5d，头痛、头晕、视物不清伴晕厥1d。入院查体：体温（T）36.80℃，脉搏（P）80次/min，血压（BP）/mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度(SpO2)94%，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛、头晕、眼花，心肺（-），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病、肾病、脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。

治疗经过：予25%硫酸镁10mL入壶，25%硫酸镁60mL+0.9%氯化钠mL静点，12滴/min，硝苯地平20mg口服，甘露醇mL降低颅内压，0.9%氯化钠50mL+硝普纳12.5mg以3～5mL/h输注，呋塞米（速尿）60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降低颅内压、补钾等一系列治疗后，BP降至/94mmHg，患者诉头痛、头晕症状好转，入院后10h经产科讨论决定行剖宫产结束妊娠。入院后12h患者进入手术室，BP/mmHg，P98次/min，呼吸（R）16次/min，吸氧后SpO%～98%，患者呈嗜睡状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约5mm，等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，四肢肌力1级，膝腱反射消失。

实验室检查：尿蛋白3+，白细胞（WBC）14.01×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）（30～51）×/L（输入PLT后），总胆红素（TP）45g/L，谷丙转氨酶（ALT）2.1g/L，葡萄糖（GLU）5.7mmol/L，D-二聚体（D-dimer）7mg/mL，血肌酐（Scr）μmol/L，血尿素（BUN）21mmol/L，K+2.79mmol/L，Mg2+2.83mmol/mL，心电图（ECG）示：QT间期延长，T波低平、倒置，B超示胎死宫内，余实验室检查大致正常。

初步诊断：孕2产1，孕28周，胎死宫内、慢性高血压合并重度子痫前期、高血压危象、急性肾功能不全﹑脑水肿？视乳头水肿？心肌缺血、低钾血症、低蛋白血症、血小板减少症。

麻醉选择：选择静脉全麻气管插管，桡动脉、颈内静脉置管，监测ART、中心静脉压（CVP）。

麻醉诱导：予咪达唑仑2.5mg，丙泊酚50mg，瑞芬太尼60μg，罗库溴铵50mg行麻醉诱导，气管插管顺利，呼吸机设置为：潮气量（VT）mL／次，R12次/min。

麻醉维持:靶控输注（TCI）丙泊酚3μg/mL（mg）、瑞芬太尼4ng/mL（μg），术中循环稳定，SpO２％。术中用药包括：硝普钠、呋塞米、乌拉地尔、盐酸昂丹司琼，手术历时45min，出血mL，尿量mL，补液总量0mL。

术后管理：术后40min患者仍未苏醒，查血气发现：二氧化碳潴留、酸中毒，给予过度通气，甘露醇降低颅内压，冰帽，纠酸，激素，降压等一系列治疗。查看术前中心静脉置管时留取的血样结果显示，患者术前已存在镁离子中毒，血镁4.06mmol/mL，立即给予葡萄糖酸钙1.0g拮抗。呼吸机采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，VTmL，R20～25次/min，每2小时复查血气，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降缓慢，术后10h呼吸开始恢复,VT50～70mL，未苏醒，术后12h发生肺水肿，予甲泼尼龙、强心利尿等治疗，术后16h意识恢复。术后2d拔管，改为无创呼吸机、术后4d肺部发生绿脓杆菌感染，出现应激性胃溃疡、术后5d失明,出现视乳头水肿、视网膜剥离，术后11d出现心力衰竭。术后BP控制一直不理想，出现多脏器衰竭、失明，排除肾上腺、内分泌等系统病变，历时41d出院，出院时残存视力模糊，肾功能好转。

2.重度子痫前期危重产妇全麻

剖宫产术后苏醒延迟处理的管理分析

2.1妊娠高血压的分类和风险评估

年版的《威廉姆斯产科学》（第22版）将妊娠高血压分为五大类：

第一类：妊娠高血压

妊娠高血压指妊娠20周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后12周内恢复正常，无蛋白尿。

第二类：子痫前期

子痫前期是一种综合征，它有两条基本的诊断标准：高血压和蛋白尿。孕妇BP＞/90mmHg，伴有尿蛋白超过mg/24h（蛋白尿≥+），为轻度子痫前期；BP≥/mmHg、尿蛋白超过2g/24h（蛋白尿≥++）、血肌酐超过1.2mg/dL、少尿（＜mL）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或发绀、持续性上腹部疼痛、肝功能异常、血小板减少症（＜,/mm3）、或胎儿生长发育受限等，为重度子痫前期。

第三类：子痫

子痫指在子痫前期的基础上新近出现的、不能用其他原因解释的癫痫大发作。

第四类：慢性高血压

慢性高血压指妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压，并且一直持续到产后12周之后。

第五类：慢性高血压合并子痫前期

慢性高血压合并子痫前期指慢性高血压患者妊娠20周以后出现蛋白尿或血小板减少症。

英国“年至年母亲死亡原因”报道显示，高血压是直接导致产妇死亡的第二大原因，其他资料也显示，妊娠相关死亡率和妊娠高血压高居第一或第二位。妊娠高血压行剖宫产的麻醉属于高危麻醉[1]。轻度原发性高血压妇女(舒张压＜mmHg)通常无妊娠并发症。约10%高血压妇女表现为子痫前期，这些妇女和胎儿的死亡率最高。中重度高血压妇女由于长期持续高血压而出现终末靶器官损害，如肾功能不全或左心室肥大，妊娠期间出现并发症的危险极高[2]。

2.2什么是恶性高血压？围术期如何处理？

急进型恶性高血压指血压突然升高伴视网膜病变，出现Ⅳ级眼底病变（视网膜条状出血、渗出、视乳头水肿）常伴肺淤血及肾功能损害。

治疗原则：一旦发生高血压危象，应迅速开始治疗，初始目标为降低血压，减少急性靶器官损害的危险性。降压幅度根据临床情况而定。数分钟至1h内，平均动脉压降低20%～25%，2～6h降至/mmHg，24～48h将血压降至正常水平。急进型高血压早期有心、脑、肾等重要脏器损伤，麻醉风险很大，术中合并3个以上器官功能衰竭的平均死亡率为％。本例患者入院时BP高达/mmHg，已出现心、脑、肾、视网膜损伤，术中发生心脑血管意外、多脏器功能衰竭的风险极高。

2.3肾功能不全的分类及妊娠相关急性肾功能衰竭的病因

肾功能不全按照肌酐清除率划分：～mL/min，正常；60～mL/min，储备降低；40～60mL/min，轻度损害；25～40mL/min，中度损害；＜25mL/min，肾功能衰竭；＜10mL/min，终末期。按照血肌酐和尿素氮划分：Scr＜μmol/L，BUN＜7.14mmol/L，正常；Scr～μmol/L，BUN7.14～8.39mmol/L,肾功能不全代偿期；＜Scr＜μmol/L，BUN＞8.93mmol/L,肾功能不全失代偿期；Scr～μmol/L，BUN＞21.42mmol/L，肾功能衰竭期；Scr＞μmol/L，终末期。

在流产合法前，在发达国家，产科急性肾功能衰竭约占所有肾功能衰竭病例的40%，其发生率仅为1/00。在发展中国家，产科急性肾功能衰竭仍占所有急性肾功能衰竭的20%，主要是由就医困难、贫穷、以及非治疗性流产所致，主要原因为感染、出血及血容量不足导致急性肾小管坏死，这种情况下，肾功能衰竭通常为不可逆性的。随着产科护理的改善，妊娠晚期发生急性肾功能衰竭通常见于子痫前期并发胎盘早剥、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、HELLP综合征（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome）及产前出血。无并发症的子痫前期患者急性肾功能衰竭的发生率低于1%，发生急性肾功能衰竭患者的子痫前期通常与肾病或以前存在的高血压并发，其胎儿死亡率高，母亲转归往往较差。凝血机制障碍、DIC及对血管活性化合物的反应升高与该疾病的发生有关[3]。

2.4重度子痫前期患者应该进行哪些术前检查？

血镁监测：本例患者肾功能不全，使用了硫酸镁，需注意镁中毒现象。镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清等。

全血分析、凝血五项：患者PLT31～51×/L(输如PLT后)，需监测凝血功能。

肝肾功能：检测肝酶、Scr、BUN、白蛋白、尿常规,全面评估肝肾功能。

肺功能：进行血气分析，监测SpO2、进行胸片检查。

血气分析：重症患者的血气分析是指导临床诊断、救治不可缺少的手段。

脉搏血氧饱和度：正常成人的动脉血氧分压（PaO2）为80～mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）为96%～%。SpO2与SaO2的相关性极好（r=0.98），临床上可采用无创的SpO2代表有创的SaO2，通过SpO2能早期发现低氧血症（注：SpO2只能监测缺氧，其对贫血性缺氧和中毒性缺氧的监测无价值）。

胸片：对于重症患者，需了解有无心力衰竭、肺淤血及感染，必要时进行胸片检查。重度子痫前期患者往往累及肺脏，存在不同情况的肺淤血或肺水肿，进行肺功能监测具有临床价值。

代谢功能：检测电解质及血糖水平。

心血管功能：ECG，必要时进行超声心动图检查。

脑血管功能：患者若处于嗜睡状态，应进行头颅CT检查，排除脑血管意外，必要时行①颅内压监测；②脑电图(EEG)监测；③脑血流监测；④脑供氧平衡监测。

2.5重度子痫前期患者合并多个靶器官损伤，已胎死宫内，是否需要推迟手术时机？

术前未采取系统治疗、血压控制较差或高血压不稳定者术中出现血压不稳定、心律失常、心肌缺血和短暂性神经系统并发症的风险较大。若条件允许，BP应降至/90mmHg以下，至少维持6～8周。但产科患者有其特殊性，子痫前期患者的病生理改变为全身小动脉痉挛、血管痉挛、血压升高可致组织缺血、缺氧，引起组织渗出、水肿。痉挛的血管可造成其内皮损伤，产生内皮素和释放促凝血物质，影响血流动力学和凝血功能，全身血黏度增加，血液浓缩，组织水肿，血容量不足，微循环灌注降低，出现全身DIC状态，进而加重各脏器组织缺血、缺氧，构成恶性循环。累及的重要脏器有胎盘、脑、肾、心、肺和肝等。表现出的临床症状与受累的脏器功能损害及程度有关。重度子痫前期和子痫是病情危重的标志。对于这类患者，必须进行及时、果断的处理，控制BP、改善微循环、避免多脏器功能衰竭，及时终止妊娠是挽救母婴最有效的方法[4]。另外，此例患者已胎死宫内，同时可发生死胎综合征，引起DIC、宫内感染、羊水栓塞等致死性并发症，剖宫产能改善母儿预后。无论胎儿存活还是胎死宫内，均应尽快实施剖宫产结束妊娠。患者已存在肾功能损害、凝血障碍、多器官功能障碍，本身为抢救性手术，故不能推迟手术。

2.6重度子痫前期患者的麻醉应该注意哪些问题？

①必须控制BP，对于难以控制者，舒张压至少降至mmHg以下；

②术前充分评估各靶器官损伤的程度，完善相关检查；

③患者应无凝血障碍，必要时给予纠正；

④监测血镁浓度，合理使用肌松剂；

⑤术前产科已使用多种降压药物，注意其与麻醉药物的协同作用；

⑥合理选择麻醉方式；

⑦对于心肺功能异常的患者，全麻时应监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），合理调整呼吸参数；

⑧充分的监测包括ECG、SpO2、CVP和动脉测压、必要时检测酸碱及电解质平衡；

⑨术前、术中输液应在CVP指导下补充；

⑩进行充分的术后镇痛，预防术后心力衰竭的发生[5]。

2.7重度子痫前期患者麻醉方式的选择

目前硬膜外麻醉在重度子痫前期患者中应用最普遍，但它的缺陷为：起效时间长，约25%的患者会发生阻滞不全，有发生血肿的顾虑。蛛网膜下腔麻醉适用于轻度子痫前期患者，其用于重度子痫前期患者的顾虑为，母体可出现剧烈的循环波动，发生心血管意外，另外，严重低血压可导致胎盘血液供应减少，发生胎儿宫内缺氧。近年来随着腰-硬联合麻醉技术的成熟，有经验的麻醉医师使用腰-硬联合技术，完全可以使重度子痫前期患者的麻醉平稳而安全，关键为用药剂量、推药速度、液体治疗等相关因素。

在Wallace等对重度子痫前期进行的研究中，80例产妇随机接受硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉。实施蛛网膜下腔麻醉组既未发生低血压，亦无静脉输液过量，母体也未发生严重并发症，如肺水肿，3组在脐血pH值或阿普加评分方面亦无差异。依据产妇身高不同，于蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因6.5～7.5mg或1%罗哌卡因8～10mg可以取得满意的麻醉效果，并维持循环较为稳定。在局麻药中加入芬太尼15～20μg或吗啡0.2mg会提高阻滞质量，延长和完善术后镇痛。紧急情况下，重度子痫前期产妇若无其他因素引起的禁忌证，应立即实施蛛网膜下腔阻滞[6]。

重度子痫前期产妇若并发脑出血、脑水肿、肺水肿、胎盘早剥、凝血异常、溶血、肝酶增高、血小板减少症、有椎管内麻醉禁忌，应选择全麻[7]，麻醉成功的关键为全面的术前评估、合理选择药物、把握用药时机、麻醉医师的经验和能力、医院的条件和水平。全麻时应注意麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，选用药物应避免对胎儿的抑制作用。

2.8急性肾功能不全患者全麻药物的选择

吸入麻醉药物的肾毒性作用以甲氧氟烷最为明显，安氟烷、异氟烷和地氟烷的肾毒性作用低，可用于肾功能不全患者。但对于产科患者，高浓度、深麻醉一方面可使子宫血流量降低，发生胎儿酸中毒；另一方面可使子宫松弛，产后出血增多，应减量使用。

静脉麻醉药对肾血流和肾小球滤过率产生的影响很小，但大都经肾脏排泄，使用应减量。长效巴比妥类药物主要经肾脏排泄；只有少部分镇痛药以原型经肾脏排除；吗啡为1%～4%；哌替啶在酸性尿时为22%，在碱性尿时为4%。

在肌松药物中，琥珀胆碱可引起高钾血症，且它的代谢产物琥珀单胆碱有非去极化肌松药的作用，经肾脏排出，肾功能不全者应慎用。40%～50%的潘库溴铵经肾脏以原型排出，需减量使用。加拉碘铵完全经肾脏排泄，禁用于肾功能不全患者。维库溴铵、罗库溴铵、美维溴铵大都经胆汁排泄，可常规用于肾功能不全患者。阿曲库铵经Hofmann代谢，不经肝肾代谢，最适用于肾功能不全患者，但均需综合患者的一般状况，合并严重低蛋白、酸中毒、离子紊乱者需减量使用[8]。

2.9重度子痫前期患者如何进行麻醉诱导和维持，避免并发症？

2.10重度子痫前期患者围术期可能发生的风险

2.11本例患者苏醒延迟的原因

2.12什么是苏醒延迟，苏醒延迟的原因是什么？

2.13镁中毒与处理

2.14产科患者多脏器衰竭的诊断与处理

2.15本例患者处理的不足之处

3.小结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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