72岁老人腹泻心悸，多次换药效果不佳，

女，72。患者病程中因不洁饮食而出现腹泻不适，自诉解稀水样大便6-7次，量约60-ml/次，后患者反复出现心悸不适，呈阵发性发作，有突发突止特点，每次持续数秒钟至数分钟不等，伴有黑朦不适，偶有晕厥。

本病起病急，病程短，病情反复，病情重；因反复心悸不适1天，加重伴黑朦、晕厥4小时而入院。病程中否认劳力性胸闷、胸痛、气促、喘累等不适，后入外院治疗提示频发室性早搏、短阵室性心动过速而转入我科。既往否认高血压、糖尿病等病史，余既往史无特殊。

急性病容，精神不佳，神志清楚，心率为85次/分，血压为／78mmHg，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律不齐，可闻及早搏，叩诊心脏浊音界位于左侧锁骨中线第五肋间，腹部平软，肠鸣音7次/分，双下肢不肿，余查体无补充。辅助检查：床旁心电图提示频发室性早搏；RONT。

如图

该患者于凌晨1时由外院转入，入院后反复出现如上图所示的频发室性早搏，当室性早搏数量较多时便会出现多形性室性心动过速，患者立即出现呼之不应、意识丧失、抽搐等不适症状，同事立即给予电复律治疗；同时入院后电解质提示血钾偏低为3.42mmol/l(院外为2.84mmol/l)、镁为1.08mmo/l，随给予氯化钾及门冬氨酸钾镁注射液补充。同事考虑患者室性心动过速由于频发的室性早搏诱发，故给予利多卡因静脉推注，并给予利多卡因持续微量泵入，但效果不明显，患者仍反复出现室早及多形性室速等情况，并多次行电复律治疗；后停用利多卡因并给予心律平静脉推注，推注后室性早搏仍反复出现，并仍为RONT的室性早搏，效果不显著，并再次反复电复律；后经电话请示二线医生后考虑尝试胺碘酮，效果同前；同事考虑患者室性心动过速反复发作，同时为多形性室速(有明确的尖端扭转现象，但QT不长)，故给予异丙肾上腺素提高心率，但给予异丙肾上腺素后患者室性早搏及室性心动过速情况发作更为明显。

此时看病人时碰到了正在焦急如焚的同事，本人考虑患者室性心动过速由室性早搏所诱发，室性早搏发作频繁，且为RONT性早搏，已经尝试了多种方式效果不佳，不能控制电风暴，故建议给予短效的艾司洛尔静脉推注，给予艾司洛尔后患者室性心动过速发作更为频繁，而且电复律终止后立即再发，反复除颤5次后才稍有稳定，提示艾司洛尔效果行不通(给予艾司洛尔后窦房结功能被抑制，电复律转窦后心率较慢，室性早搏更容易诱发室速)；此时，看到药物治疗效果不佳，同事决定将患者再次电复律稳定后行临时心脏起搏器植入治疗，但患者扔反复发作多形性室速，风险较高，电话请示科室某教授后建议给予异搏定静推，后患者室早稍有减少而行临时起搏器植入治疗，临时起搏器植入后设置起心率为次/分，患者未再有室性心动过速出现。

1.该患者频发室性早搏、短阵室性心动过速反复发作难以控制的原因是什么？即文中处理方法存在哪些问题？

2.该患者最后室性心动过的发作情况得到控制的原因是什么？是临时起搏器的作用吗？还是其他的原因呢？

3.该患者的最佳治疗方案是什么呢？

一医不舍――珍珑医苑：本例楼主只给出三份心电图，没有其他检查，那么就图论图，三份图均显示频发室早、室早连发、多源性室早，这种情况多见于离子紊乱及心肌广泛缺血或炎症。结合临床，病人病程中有腹泻病史，首先想到的是“低钾血症”，然而心电图并没有低钾的特征；心肌缺血？正常下传的波群甚至没有S-T,T改变；炎症？就要追问腹泻与心律失常出现的时间间隔了！目前治疗（就现有掌握的材料），对症为主，速查离子，兼顾营养心肌。

杨爱国：谈一下个人看法，病因腹泻，临床表现心脏室早室速，治疗效果极差。腹泻引起水电解质能量丢失，及肠毒素作用。进而引起心脏表现。回答问题：1频发室早短阵室性过速反复发作难以控制的原因是没有针对病因治疗，文中治疗精彩。2最后控制病情的原因是心率加快。是临时起搏器的作用。3最佳治疗方案是：增加心率，补充水电解质能量，营养心肌，清除肠毒素。

追天：这份病例很厉害??各位都是心内科的专家教授，我也来试着回答。首先回答小高的第一个问题该患者频发室性早搏、短阵室性心动过速反复发作难以控制的原因是什么？即文中处理方法存在哪些问题？从心电图来看，QT间期在临界值上（0.44S），校正QT间期偏长，结合患者有低血钾，室早联律间期很短，所以考虑患者的室早和室速由早期后除极（EAD）引起。文中的处理用异丙肾上腺素是不妥的，尽管它能升高心率，但它能激活L型钙电流，有触发EAD的作用，应该用阿托品或临时起搏器升高心率；用艾司洛尔就更危险了，降低心率后，晚钠电流电流增大，动作电位时程延长，QT间期也会相应延长，更容易触发EAD；心律平和胺碘酮虽然能抑制钠电流，但是也能抑制钾电流，不能缩短QT间期，甚至延长QT间期，所以效果不明显；用维拉帕米，可以抑制钙电流，对EAD有效，但是不能明显缩短QT间期，可以试用一下美西律（对晚钠电流抑制明显，可缩短QT间期）。再回答第二个问题该患者最后室性心动过的发作情况得到控制的原因是什么？是临时起搏器的作用吗？还是其他的原因呢？控制的原因是临时起搏器提高了心率，QT也会相应缩短，EAD得到控制，维拉帕米起到了一部分作用。最后回答第三个问题该患者的最佳治疗方案是什么呢？最佳方案是美西律+阿托品，应该能控制发作，不能的话，马上临时起搏。晚钠电流抑制剂对所有的LQT均有效，无论是获得性还是先线性。

梅奥探长—珍珑医苑：很好的病例，各位老师谈的也比较好，我说一下我的看法。1、患者反复室早室速，补钾镁，利多卡因以及安点酮治疗是没有问题的，异丙肾的给予值得商榷，因为该药是诱发室早的药物而非治疗（常在射频消融过程中诱发右室室早），临时起搏器没有治疗室早的作用因为起搏器为右室起搏，该患者室早也在右室，应该是雪上加霜。而且成对室早间期多次左右，起搏器设置更不存在高速抑制。2、最后患者室早稳定可能和患者应用了很多药物叠加的结果。3、建议积极查找病因，心肌炎？心肌缺血？

huqingfan：患者因不洁饮食后出现腹泻导致上述情况反复发作，且起病急病程短，考虑暴发性心肌災可能，且会引起严重心律失常，阿斯综合征，但患者血流动力学稳定，应该会出现心源性休克，心力衰竭等症状，不解，期待答案。

本例患者有几个特点:患者既往无明确的器质性心脏疾病；患者频发室性早搏、短阵多形性室性心动过速，每次发作时频率较快，常常伴有血流动力学紊乱；QT正常间期正常；室性早搏来的相对较早，基本上在前一个T波的升支上，联律间期极短，短于ms。

故诊断上考虑该患者为QT间期正常伴极短联律间期的多形性室性心动过速；该类患者的室性心动过速的发作考虑由触发活动诱发，多由于早起后除极所致，而早起后除极多发生在动作电位的2相平台期，而动作电位的2相平台期的电生理基础为钾通道外向电流与L型钙通道内向电流的平衡所致，因此对于该类患者可以首选L型钙通道拮抗剂即维拉帕米治疗，维拉帕米可以有效降低L型钙通道所诱发的钙离子的内流而相对增强了外向电流，从而有效的缩短了2相平台期的时间，进而抑制了发生在早起后除极的各种恶性心律失常。

因此，该患者此前使用的胺碘酮、艾司洛尔等药物的作用是不大的，而异丙肾上腺素的作用更为危险，因为其可以增加钙离子的内流反而会进一步加重心律失常的发作；而艾司洛尔使用后由于窦性节律的抑制，患者基础心率进一步降低从而延迟QT间期，加重病情。至于临时起搏器是否有作用？我个人觉得其作用也是有限的，更重要的是维拉帕米的作用。

??本病例由Mrstergmz提供，感谢Mrstergmz对轻盈医学的支持！

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