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病例故事原醛症延误诊断8年的教训
见过原醛症延误诊断，有没有见过延误长达8年的原醛患者?这个背后的原因究竟是什么？我们拭目以待，借鉴到日常工作中去。
病例介绍
本文患者是一名自由职业者，今年44岁，但却是一位资深的高血压患者。这要从8年前说起，当时小刘36岁，可谓风华正茂，体检时发现血压升高，高达/mmHg，但没有头晕，头痛等不适，就没有在意。医院就诊，诊断为高血压，间断服用降压零号。4年前，患者开始出现夜尿增多，每晚4～5次，当年体检时发现尿蛋白阳性，血压/mmHg。他当时处在创业期，工作很忙，压力很大，心里非常清楚自己身体出了问题，但还是没有太在意，医院就诊。当时经常熬夜，偶尔测血压～mmHg/～mmHg，没有重视。2年前，患者又开始出现双下肢、眼睑及颜面水肿，怀着医院。当时查尿蛋白定量5.2g/d，肾功能正常，血白蛋白40g/L，行肾穿刺诊断为肥胖相关性肾病、高血压病。予福辛普利钠10mgBid、硝苯地平控释片30mgBid、氯沙坦mgQd及托拉塞米10mgQd治疗。之后，他感觉血压比以前好多了（血压波动在～mmHg/90～mmHg），水肿也消失了，他很知足，未进一步检查治疗。3个月前，患者感到四肢乏力，又来我院就诊。查血钾2.7mmol/l，门诊医生怀疑低血钾与托拉塞米有关，于是停用托拉塞米，并予补钾治疗。近2个月监测血钾在2.5mmol/l～3.5mmol/l。之后，仍有间断乏力症状，为明确诊断收入我院。行继发性高血压的筛查，发现血醛固酮/肾素活性比值（ARR）显著升高。改用螺内酯+硝苯地平控释片+厄贝沙坦治疗。低血钾很快得到纠正，血压控制在/90mmHg左右。之后，转至泌尿外科行左肾上腺腺瘤切除术，术后仅用硝苯地平控释片30mgQd、厄贝沙坦mgBid治疗，血压控制良好，监测血钾持续正常，尿蛋白1～2g/d。教训一：患者初次就诊时36岁，体检血压高达/mmHg，达到JNC3期，虽然有高血压病家族史，但却忽略了继发性高血压的筛查。
提示，对于年轻患者，如果血压重度升高，需要筛查继发性高血压的可能。
教训二：该患者治疗过程中，联合应用包括利尿剂在内的4种降压药，血压并没有得到良好的控制。
提示，对于难治性高血压，临床医生应该给予足够的重视。
教训三：该患者的间断乏力症状一度误认为与糖尿病相关（3年前曾于外院诊断为2型糖尿病，血糖控制不佳，餐后血糖13mmol/L），最终发现低钾血症才考虑继发性高血压。
相关知识
原发性醛固酮增多症定义：肾上腺性继发性高血压的最常见类型，是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为特征。继发性高血压中约占15%～20%，在高血压人群中的患病率10%，我国难治性高血压中的患病率为7.1%。
临床表现：高血压、低血钾。高血压是最常见、最早表现；低血钾表现为自发性，肾性失钾。
原醛症的筛查以下情况需要怀疑原醛症并进行筛查试验：①美国国家联合委员会（JNC）标准中的I期高血压（～/～mmHg）和II期高血压（大于/mmHg）或药物抵抗高血压；②高血压合并自发性或利尿剂诱导的低血钾者；③高血压合并肾上腺意外瘤者；④有早发高血压家族史者；⑤年轻（小于40岁）时即发生脑血管意外的高血压患者；⑥原醛症一级亲属中的高血压患者。
本文医院谢超医生汇报病例改编而成。
专家简介谢超谢超，医院内分泌科，副主任医师，医学博士。
擅长糖尿病、甲状腺及肾上腺等内分泌代谢疾病的诊治。
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