防治实践医院内分泌科正确

余振球教学查房

年9月5日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院内分泌科进行了跨学科查房，其中查看了一名高血压合并低钾的年轻女性患者，并就此位患者进行了详细分析。

一、病例资料

30岁女性患者，因“头昏、咽痛4天，双下肢酸痛1天”入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：患者4天前无明显诱因出现头昏，咽痛，感咽部异物感，吞咽时明显，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适，当时未予系统诊殆。院解中行购买"四季抗病毒合剂、阿莫西林及复方氨酚肾素"治疗（具体用量不详），经治疗后症状缓解不明显。

1+天感双下肢酸软疼痛，行走时明显，爬楼时抬起困难，步行尚可，伴双上肢麻木，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无多汗、怕热等。今日就诊我院查电解质提示"血钾2.18mmol/L"，建议患者住院治疗，故门诊以"低钾血症"收入，起病来患者精神及饮食可，大小便正常，近期体重无明显增减。

既往史、个人史：既往体健。无吸烟及饮酒;无冶游史。

家族史：家族中爷爷奶奶、父亲及姑姑均有高血压病史。

2、查体

体温∶36.8℃，脉搏∶80次/分，呼吸∶20次/分，血压∶/96mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心室率：80bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。双下肢肌力4级，双上肢肌力5-级，四肢肌张力正常，膝腱反射双侧减弱，双侧Babinski征阴性。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征未引出，脑膜刺激征未引出。

3、辅查

血常规示：白细胞计数10.01*10~9/L，中性粒细胞百分比71%，红细胞计数4.4*10~12/L，血红蛋白.00g/L，血小板计数.00*10~9/L。

尿常规：WBC17个/ul，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，CAST0.0个/ul。

血生化：ALT36.4U/L，AST32U/L。肌酐：47umol/L，eGFR：ml/min，K2.18mmol/L，尿酸mmol/L。甘油三酯0.81mmol/L、总胆固醇2.93mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.85mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L。

随机末梢葡萄糖7.5mmol/L。

24小时尿钾：34.25mmol/24h（血钾3.06mmol/L时）。

甲功三项：促甲状腺素0.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸6.41pmol/L，游离甲状腺素：24.70pmol/L。

床旁静态心电图：窦性心律，心率81次/分，ST段下移，T波低平。

心脏超声:（左房内径：29mm，左室内径43mm，室间隔厚度10mm，EF:63mm）二尖瓣轻度返流。

腹部彩超：轻度脂肪肝。

肾上腺+肾脏彩超：双侧肾动脉阻力指数正常范围、双侧肾上腺区未见明显异常。

甲状腺彩超：甲状腺左侧叶低回声结节TI-RADSIII级、双侧颈部淋巴结实性低回声包块。

24小时动态血压：全天24小时平均血压/83mmHg，白昼平均血压/82mmHg，夜晚平均血压/83mmHg，血压昼夜节律为-0.6%（非杓型），24小时动态血压脉压54.9mmHg，24小时平均动态心率：82次/分。

双侧肾上腺CT：右侧肾上腺病变、考虑良性、腺瘤可能。

4、诊断

1）低钾血症原因∶药物性?其他?

2）高血压2级很高危组

3）右侧肾上腺腺瘤

4）肥胖症

5）急性上呼吸道感染

6）轻度脂肪肝

二、教授查房余振球教学查房1、点评

1）病历中对于继发性高血压的鉴别诊断未做描述，原发性醛固酮增多症（原醛症）患者可能出现轻中度高血压、头痛、夜尿增多、乏力等症状，现病史均未提及有无上诉症状。发病前受凉后出现咽痛情况描述不准确，应具体到受凉、咽痛后几天发现血压升高，以有更明确的诊断思路。

2）管床医生对于高尿钾的概念与定义不清楚。

3）24小时尿钾标本留取不正确，如从第一天早晨7点开始留尿，在7点时上厕所，这次小便不收集；到第二天早晨7点时，在7点时务必上厕所，这次小便收集，这才是24小时内形成的尿。同时要告诉病人，留24小时尿的当天饮水要适当。

4）患者发病前有反复受凉病史，应注意完善血沉、抗O、免疫球蛋白等相关风湿免疫指标，以进一步明确高血压原因。

5）未完善原醛症确诊实验前就做了肾上腺CT，不符合诊疗程序。

2、核实病史

余振球问：原醛症患者有哪些症状？

管床医生回答：夜尿增多、头痛、乏力等症状。

余振球说道：我们应该先描述常见症状，原醛症患者，第一大症状就是高血压；第二症状是头痛，系醛固酮增多导致水钠潴留，容量增加引起的头痛；第三是夜尿增多；第四就是低钾症状，比如腿软乏力症状。

余振球问：患者有无发热、受凉情况？

管床医生回答：患者有受凉、咽痛情况，但无发热。

余振球问接着说道：咽痛当天测血压高，咽痛与高血压无关系。如果受凉后1周发现血压高，则要高度怀疑炎症导致的血压升高。

余振球问：你受凉后什么时候发现的血压升高。

患者回答：2天以后。

余振球问：最近两个月感冒受凉没有？

患者回答：没有。

余振球问：你以前做没做过体检？

患者回答：医院做过，就是体检机构做过。

余振球接着问：现在还能找到你的体检报告么？

患者回答：已经找不到了。

余振球问：你上初中量血压是多少？上高中量血压是多少？参加工作测量血压是多少？

患者回答：上初中时血压偏低，具体记不住了，因为每次都会让我吃个饭再去量。上高中时候也是偏低，也是得吃个饭再去。参加工作的时候测血压，医生没有告诉我血压高。

余振球问：25岁的时候测血压没有？

患者回答:测了，是/90mmHg。

余振球说道，患者高血压病程至少5年。血钾低首先就应该问他有没有消化道疾病和饮食习惯问题。

余振球问：有没有腹泻？

患者回答：经常，我以为是那个慢性肠胃炎。

余振球问：这种情况有多少年了？拉肚子一天拉几次？有没有恶心、呕吐？

患者回答：近一年都是这样，一天拉4次，没有恶心、呕吐。

余振球分析到：初中、高中血压偏低，数据不详，参加工作的时候血压处于正常范围，这就是一个变化的过程。他的高血压的拐点就是在参加工作，然后二十五岁的时候就出现血压高。那么对于鉴别诊断，我们就要再次核实。

余振球问道：你参加工作的时候还发烧感冒吗？

患者回答：就小的这个时候喜欢发烧感冒，上大学容易发烧、感冒，然后参加工作以后血压就上来了慢慢高了。

余振球问：每次感冒多长时间？

患者回答：从上高中开始，一次能持续出现1-2个月；

余振球问：那你上大学的时候以及大学毕业的时候血压知道么？

患者回答：大学的时候血压正常范围，一直到23岁大学毕业，量血压就/80mmHg。

余振球问：你就是大学毕业的时候就有高血压。当时起夜几次？现在晚上起夜几次？白天小便有多少次？

患者回答：那会儿晚上不起夜；去年开始老是喜欢上厕所吧，有三次以上吧，最多的时候可以达到4-5次，白天大概就1-2次。

余振球说：病程有往前移7年，下面我们询问患者的靶器官情况。有没有胸闷、胸痛？半夜憋醒的情况有没有？

患者回到：没有胸闷、胸痛的情况，但是有那种睡不着，心痒痒、挠不着的感觉。

余振球接着问：爬楼能爬到几层？

患者回答：最多可以爬到19层。

余振球说道，患者有心慌，但没有胸闷、胸痛，活动耐量良好，考虑心慌系低钾引起。你手脚活动怎么样呢？

患者回答：可以的。

余振球问：患者的血肌酐是多少呢？

管床医生回答：具体数字我记不住了，是正常的。

余振球说道，肌酐不能以正常两个字来代替，要说到具体数据。什么叫肾小球滤过率？

管床医生回到不上来。

余振球接着说道：肾小球滤过率是指肾脏每分钟滤过原尿的数值。

管床医生补充到：这个患者还有个甲状腺结节的情况。

余振球问道:甲功怎么样？

管床医生接着说道：这个患者我们考虑是个甲状腺毒症，存在肾上腺异位瘤的可能。

余振球予以纠正：她的肾上腺不是异位瘤，通过病史及辅助检查，应该考虑她属于肾上腺的腺瘤。甲状腺应该考虑是内分泌甲状腺瘤。

患者心功能良好，心脏彩超未提及心脏增大，T波改变考虑血钾低所致。

3、分析及指导

对于血钾低的患者，我们应该从相关症状来初步推测是不是消化道疾病导致的血钾低；其次，还要问是不是使用利尿药导致的血钾低，患者入院前未口服降压药物及其他不详药物，故不考虑药物所致低血钾；最后，就是询问有无其他疾病导致低血钾的症状，比如原醛症、肾动脉狭窄、甲亢等疾病。

肾动脉狭窄是一种高肾素、高醛固酮的疾病，肾动脉狭窄会导致肾脏血流减少，分泌醛固酮增多，从而引起继发性醛固酮的症状。

那么继发醛固酮增多和原醛症的鉴别要点是什么呢？从化验指标上来看，肾素的水平对于鉴别有重要意义，原醛症患者肾素水平下降，继发性醛固酮增多的患者肾素水平高。

另外，甲亢等高代谢疾病也可以引起血钾低。

但是不管是高代谢疾病还是肾动脉狭窄等疾病，它所导致的血钾低的程度都远没有原醛症的患者低钾程度大。

当患者出现低血钾、高尿钾的情况时，我们要高度怀疑原醛症。不同水平的血钾情况，24小时高尿钾的判断标准：

血钾=3.5mmol/L，24h尿钾大于50mmol

血钾3.0-3.4mmol/L，24h尿钾大于25mmol

血钾3.0mmol/L，24h尿钾大于20mmol

这个病人存在高血压、下肢乏力、头痛等原醛症的相关表现，入院后查血钾低、尿钾高，查肾上腺CT可以见到明确的腺瘤，原醛症的诊断应该考虑。尿钾检查标本留取不正确，应该再次复查。任何原醛症的患者,均应先定性、后定位、再定因。对于高度怀疑原醛症的患者，应该积极完善相关确诊实验。

余振球接着说道：那么患者高血压病史就已有8年了，发病以前有经常发烧、感冒的情况，应该把相关的感染指标都完善了。

患者存在典型的夜尿增多，在大学毕业时血压就高了，已经高到了七八年的。也没有有效的干预，要想到靶器官损害。所以一定要区别患者是原醛症夜尿多、还是高血压肾损害导致的夜尿增多。

该患者肾小球滤过率为.33ml/min。代谢综合征、原醛症患者均可出现肾小球滤过率升高的情况，该患者夜尿增多考虑原醛症可能性大，由此，肾小球滤过率符合病情特点。

余振球问：这个患者的空腹及餐后2小时血糖是多少？

管床医生回答：空腹血糖是6.2mmol/L，餐后血糖没有查，随机血糖是7.6mmol/L。

余振球说道：所有高血压患者都应该积极完善高血压常规13项检查，每个高血压病人都要采空腹、餐后血糖。

值得肯定的是，动态血压完善的时机掌握得比较好。

余振球总结到：这个病人是一个多内分泌器官功能改变的患者，原醛症应该高度考虑，需要完善相关实验室检查进一步明确。另外，甲状腺考虑甲状腺结节，不能排除高功能腺瘤。应该积极完善甲状腺的抗体，必要的时候可以查一下摄碘率和核素扫描。

这个患者病因复杂，可能即便是原醛症的手术做完了，血压也不能完全降下来，但是通过对原醛症的治疗，可以使血钾恢复正常，对于这一点，要向患者做好沟通，说明相关情况。

患者问道：我的这个高血压和遗传有没有关系？

余振球回答到：高血压有遗传因素，但不是主要的，就算没有遗传因素的人，通过一系列不良的生活习惯，也可患上高血压，所以高血压还是后天的因素为主。

管床医生问到：那么我们原醛症的患者到底应该补钾么？

余振球说道：导致低钾的原因很多，我们不能先入为主，应该以患者的病情为主要评估点，防止因为低钾导致的一系列不良后果，不管任何患者，该补钾的时候，都应该积极补钾。

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