失盐性肾小管病诊疗知多少

在人体内，主要依赖肾脏来调节维持血容量、电解质和酸碱平衡，当各种原因引起从尿液丢失过多的盐(主要是钠和氯），出现低钠和低氯血症等表现，则为失盐性肾病。那么，有关失盐性肾小管病的诊疗你了解多少呢？

什么是失盐性肾小管病？

失盐性肾小管病（salt-losingtubulopathy）是指由于遗传性或者获得性原因导致肾小管对钠和氯离子的重吸收减少，引起一系列代偿性病理改变，从而出现多饮多尿、嗜盐、乏力、惊厥等临床症状以及低钠、低钾、低氯、代谢性碱中毒等生化特征的一组疾病。

失盐性肾小管病分类

失盐性肾小管病主要是按病变发生的部位及所发现的基因缺陷来进行分类，表1按照近端小管、髓袢升支粗段、远曲小管和皮质集合管这4个主要的肾小管节段进行分类，比较完整地归纳总结了失盐性肾小管病的类别、相关基因缺陷和主要的临床特征。但这种分类方式还是沿袭了部位+人名命名的传统，Bartter综合征和Gitelman综合征具有很多共同的表现。Gitelman综合征除低钾代谢性碱中毒外，还有低镁血症和低钙尿症，而Bartter综合征3型也同时具有低钾代谢性碱中毒、低镁血症和低钙尿症，可以临床诊断为Gitelman综合征，因此两者表现重叠，临床无法区别，这样进行分类不能反映疾病性质，需要新的分类体系。

近年来对失盐性髓袢和远端小管病更提倡从生理学和药理学角度进行分类，见表2。噻嗪敏感的NCCT共转运蛋白突变的患者远曲小管对氢氯噻嗪无反应，呋塞米敏感的NKCC2共转运蛋白突变的患者髓袢升支粗段对呋塞米无反应。在与继发性醛固酮增多症相关的所有失盐性肾小管病变中，主要缺陷位于髓袢升支粗段和远曲小管。因此可以划分为两种疾病亚型（表2）：噻嗪类（远曲小管功能障碍，DC型）或更严重的呋塞米样（袢功能障碍，L)。

混合性远曲小管和髓袢升支粗段功能障碍是最严重的失盐性肾小管病变类型，病情形成第3种疾病亚型：呋塞米-噻嗪类肾小管病(L-DC型（表2）。因为远曲小管中的任何代偿性盐再吸收机制障碍，其临床表现为严重的失盐和低血容量，无高钙尿症，但有时伴有低镁血症。L-DC还可以被细分为L-DC1型和L-DC2型。

失盐性肾小管病的诊断

随着对失盐性肾小管病认识的提高，这类疾病可以通过临床表现、诊断试验以及基因突变分析来进行诊断和鉴别诊断。该疾病临床上大多表现为多饮多尿、嗜盐、乏力、惊厥等临床症状及低钠、低氯、低钾、代谢性碱中毒等生化特征。高通量测序技术的快速发展使得我们能够对相关的所有肾小管病的基因进行打包测序分析，如果发现有上述基因的致病性突变，则对诊断可提供有力的帮助。

根据表2对失盐性肾小管病的生理学和药理学分类，可以进行呋塞米和噻嗪试验来区分髓袢病和远曲小管病。使用呋塞米后，若患者氯的排泄率无明显改变，而使用氢氯噻嗪后引起氯排泄率的增加，提示为髓袢病；如果使用呋塞米后，患者的氯排泄率显著增加，而使用氢氯噻嗪后无明显改变，结果提示为远曲小管病；如果两种试验都不能显著增加氯排泄率，则为混合性髓袢和远曲小管病。

应用呋塞米和噻嗪试验进行诊断时还需要注意其风险，髓袢病时主要依赖远曲小管代偿来平衡水和电解质，维持血容量稳定，此时使用噻嗪利尿剂会加重血容量减低和低钾血症，带来一定风险。另外对于新生儿和婴儿而言，留尿有一定困难，也在一定程度上限制了其临床应用范围。

失盐性肾小管病的治疗

失盐性肾小管病目前没有根治方法，主要是对症处理，补充容量和盐的丢失，维持水和电解质的平衡，纠正低钾血症，防治并发症。具体如补充氯化钾，使用抗醛固酮类保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，以及在伴有高前列腺素E2的髓袢病患儿中采用抑制前列腺素合成的药物如吲哚美辛、塞来昔布等；发生持续性低镁血症时，可以口服氯化镁。上述药物可以联合应用，疗效好于单物。

来源：失盐性肾小管病诊断和治疗的研究进展.临床肾脏病杂志.;18(11):-.

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