人才培养到六盘水市高血压规范诊疗培训

余振球理论授课+远程培训

年08月06日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，出席六盘水市基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训会。会医院远程会议中心举办，由六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽主持，六盘水市卫生健康局局长石灿敏出席会议并讲话。

医院高血压科及其他科室医务人员，省中心第二十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（六盘水市钟山区基层骨干医生），共计60余人参加现场培训。六盘水市各县级、乡镇及社区医疗机构医务人员通过远程视频参加远程培训。

余振球参加高血压科早交班

8月6日早上7：50，余振球与梅丽共同参加高血压科参加早交班。梅丽告诉大家，要珍惜这次难得的宝贵学习，提升认知，加强高血压诊疗规范。

余振球听取交班内容时，了解到是值夜班医师汇报昨日白班所有新收病人病例，向高血压科主任莫国毅询问：昨日新收病人今日如何分配。

莫主任回答：今日按所管床位从新分配。

余振球说：这里存在一个问题，值班医生收治的患者，第二天又转交另外一个医生，早晨交班时由夜班医生交班，管床医生交班前也并不了解患者病情，这里要三位医生都要去了解患者病情，造成医生及患者时间的浪费。

余振球与科主任、科副主任分析，建议要采取更高的效率方式收治病人及详细交班。至少晨交班时由收治医生交班，较为详细，夜班作为值班中情况补充交班。

随后，余振球带领大家在医院远程会议室进行六盘水市基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训会。

石灿敏讲话并介绍进一步推进高血压分级诊疗的实施方案。在年12月六盘水市高血压诊疗中心成立以来，在省高血压诊疗中心的全力支持下，六盘水市的高血压防治水平显著提升，实现了市、县、乡三级诊疗。尤其在余振球教授及其团队帮助六盘水市培养了大量高血压诊疗人才及基层诊疗水平。

大家要认真查找高血压防治工作不足的地方，有以下几个方面，基层高血压诊疗能力不足，家庭医生签约服务效果不好，群众对高血压认识不到位等问题。要采取一系列措施，全面提升基层医疗机构临床初步诊断能力、全面开展家庭医生签约服务、持续加强高血压防治意识宣传工作。全市高血压诊疗将全面实现规范化、同质化发展，基层医疗机构高血压诊疗水平将会大幅度提升。

一、现场教学查房

对病人现场进行教学查房前，梅丽要求学员们在查房过程中仔细听余振球教授询问病史，病史与诊断之间有什么关联，最后处理的原则。

随后请病人到远程会议室设备前入座。余振球给现场和参与远程培训的医务人员示范如何规范、精准询问病史并作出诊断及治疗。

（一）腹部不适与心脏有关1、病例资料

患者男性，62岁，因“发现血压升高20+年，血压控制不稳1+天”入院。管床医生开始汇报病例如下：

1）病史

现病史：20+年患者自测血压最高/mmHg，之前无发热、咽痛、咳嗽，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无心悸、出汗，无夜尿增多等。自行予以“北京降压灵及罗布麻”控制血压治疗，监测血压在-/-mmHg。

3+年前患者因血压控制不佳，期间感夜尿增多2-3次，于我院住院治疗。诊断“原发性高血压3级很高危组高血压肾病”，予以“硝苯地平缓释片、马来酸依那普利叶酸片”控制血压，“百令胶囊”降尿蛋白治疗，好转出院。

2年前患者改用“苯磺酸左旋氨氯地平片”控制血压，监测血压波动在-/-90mmHg。

1+天前患者自测血压高，最高达/mmHg，病来患者精神、饮食、睡眠可，白昼尿4-5次，夜尿2-3次，体重无明显减轻。

既往史：小学、初中未监测血压，高中体检时测血压正常。年工作体检时未告知血压高。既往有“痛风、双膝骨性关节炎、前列腺增生、双肾囊肿、慢性胃炎”病史。

个人史：有40+年吸烟史，平均每日1包。平素口味偏重，夜间无打鼾病史。

家族史：父母及姐姐均有高血压病史。

2）查体

体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg，BWI：22.78kg/m2，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，神经系统查体未见明显阳性体征。

3）辅助检查

血常规：未见异常。

血生化：K3.3mmol/L，肌酐umol/L，eGFR55.62ml/min，甘油三酯5.14mmol/L。同型半胱氨酸56.4umol/L。24小时微量白蛋白.4mg/24h。

24小时尿蛋白定量：mg/24h。

甲状腺功能：未见明显异常。

高血压四项：未见明显异常。

心脏超声示：1、左室舒张功能降低二尖瓣轻度返流。2、主动脉瓣轻度返流。（室间隔厚度11mm，左室舒张末径48mm）。

颈部血管超声示：双侧颈总动脉内膜毛糙增厚。

腹部超声示：感回示改变，双肾囊性结构。

肾动脉超声未见狭窄。

肾上腺CT示：双侧肾上腺增粗，右肾上腺小结节，腺瘤？隋脂瘤？肾上腺增强CT示：双侧肾上腺增生可能，右肾上腺小脂肪瘤征象。

24小时动态血压（-07-18）：全天血压平均值：.2/98.1mmHg；白天血压平均值：/98.7mmHg；夜间血压平均值：/95.3mmHg。

复查24小时动态血压（-07-26）：全天血压平均值：.8/98.5mmHg；白天血压平均值：.7/98.5mmHg；夜间血压平均值：/95.7mmHg。

4）目前诊断

①原发性高血压3级很高危组

高血压肾病

②高同型半胱氨酸血症

③双膝骨性关节炎

④前列腺增生症

⑤双肾囊肿

⑥低钾血症

⑦高尿酸血症

⑧痛风

5）目前治疗

苯磺酸左氨氯地平片2.5mgpoqd

厄贝沙坦片mgpoqd

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd

盐酸特拉唑嗪片2mgpoq8h

阿托伐他汀钙片20mgpoqd

叶酸片0.8mgpoqd

黄葵胶囊2.5mgpotid

2、教授查房1）点评

听完管床医生汇报病史后，余振球点评管床医生病史汇报清楚，按高血压诊疗规范原则看诊，并得知该管床医生是经过省中心高血压防治培训。

2）核对病史并分析

随后查阅患者肾上腺CT，同时询问、肾动脉超声、高血压四项。管床医生表示，均已完善，结果均正常，并汇报数值。

余振球教授继续核查病史，患者高中时血压不详，参加工作时（19岁）血压为/70mmHg，30岁、35时测血压，均未告知血压高。40岁时测血压为/mmHg，说需要了解40岁之前高血压危险因素。患者10+岁时开始抽烟，一天一包。已戒酒5年发现血压高时开始服降压药，现服药20+年。此次住院之前7月20日前服用“施慧达”3年。

余振球针对患者入院查血钾低，通过仔细询问了解到患者近期未服用北京降压灵（含有氨氯噻嗪、氨苯蝶啶利尿剂），未出现呕吐、腹泻，饮食正常。余教授指出血钾低原因需进一步明确原因。

余振球：平时服用几种降压药。

患者回答：大部分服用一种，有时候服用两种，但血压从未降至/90mmHg。

余振球教授问大家：这个患者能否诊断顽固性高血压？

管床医生回答：可以诊断。

余振球教授再问：顽固性高血压诊断标准是什么？

管床医生回答：联合服用三种降压药物治疗，血压仍未达标。对了，需包括利尿剂降压药。

余振球教授讲解患者未加用利尿剂，不一定为顽固性高血压，只能说不确定。

余振球教授问：之前有没有做过其他检查，医院诊治过程中。

患者回答：未做过其他检查。

在问靶器官损害和心血管疾病相关症状时，患者回答每个月有2-3次上腹部不适，常于活动时发作，可自行缓解，与进食无关。平素无胸闷、胸痛。

余振球再问：平时能爬几楼，上楼时有无胸闷、胸痛，夜间有无端坐位呼吸、高枕卧位。

患者回答：可以爬12楼，并未感胸闷，夜间也没有不舒服。

针对上腹部不适，余振球问：考虑什么问题？

管床医生回答：考虑慢性胃炎。

余振球讲解胃炎与进食有关，胃溃疡在进食后加重，十二指肠溃疡表现为饥饿痛，进食缓解。若是与心脏有关，清晨是血压高峰，较高神经兴奋，是心脏、脑血管犯病时间。

余振球教授总结：通过这个病例，大家可以知道以下几个知识点：

①在早期发现高血压时，一些证据用以高血压病因分析，刚才问到患者有吸烟、饮酒，这是原发性高血压原因。

②患者高血压之前无发热、咽痛，炎症性高血压不考虑。

③患者对ACEI/ARB、α受体阻滞剂未问出明显血压下降情况，肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤暂时不考虑。

④该患者活动后感上腹部不适需考虑心脏有关，需完善24小时动态心电图，排除心脏所致上腹部不适。

上面是关于心脏，接下来看下肾脏。余振球问大家，现在患者处于CKD（慢性肾脏疾病）哪个时期？

管床医生回答：通过计算GFR55.62ml/min，属于3期。

余振球问：什么是GFR？

学生回答：单位时间内双肾生成的原尿量。

余振球讲解单位时间内两肾生成滤液的量成为肾小球滤过率，简称GFR。因个人体重不同，正常值范围有所不同，肥胖患者比瘦的人GFR正常值更高。CKD根据GFR值具体分期：1期90-，,2期90-60，3期30-59,4期29-10,5期小于10。该患者GFR为55，属于CKD3期，CKD60以上我们称肾功能受损，GFR在60以下我们称肾功能不全。

该患者目前心脏、肾脏都要损伤，结合患者头颅CT示脑白质缺血灶，表明患者心脑肾都已经有损害。

3）治疗分析

余振球继续分析，患者可加用利尿剂使用，但需要注意，该患者利尿剂使用需考虑几个方面，如果使用袢利尿剂，那么患者低钾可能会加重。但保钾利尿剂在CKD3期需慎用，4期禁用。加用少量袢利尿剂服用一次，嘱低盐，若血压控制有效，那么不考虑顽固性高血压。

硝酸脂类，虽然降压不明显，但可以目前加用。余振球核对患者睡眠较差，夜间打鼾。问：睡眠监测检查做了没？

管床医生回答：未做。

余振球说安排该检查。夜间打鼾可引起血压高，并药物难以控制，需配合呼吸机改善夜间通气。

余振球再次注意到患者入院血钾低，未补钾复查血钾3.69mmol/L。说明还需复查。了解是否存在低钾。

该患者肾素水平不低，虽然可能存在低钾，但目前不考虑原发性醛固酮增多症。肾脏超声未见肾动脉狭窄，故排除肾血管性高血压。追踪患者既往降压治疗情况及病史材料，进一步了解降压疗效差原因。

（二）腹部不适与心脏有关1、病例资料

患者男性，33岁，因“发现血压升高3+年”入院。病历资料整理如下：

1）病史

现病史：3+年患者自测血压最高/mmHg，之前无发热、咽痛，平素无头晕、头痛，无胸闷、气促，泡沫尿、肉眼血尿，无颜面部及双下肢浮肿，无烦躁、易怒，夜尿0-1次，白昼尿4-5次，未诊治，未规律监测血压。

近1年半来患者自行调整生活方式，血压仍波动于-/90-mmHg，病来患者精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。

既往史：5年前之前未测血压，5年前及3年前测血压被告知正常。既往无“哮喘、肾炎”病史。

个人史：无吸烟、饮酒史。平素口味偏重，近1年半主动少盐饮食，夜间无打鼾病史。

家族史：父母及其兄弟姐妹无高血压病史，患者兄弟姐妹血压情况不详。

2）查体

体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，BWI：25.7kg/m2，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3）辅助检查

血常规：未见明显异常。

尿常规：未见明显异常。

血生化：K4.05mmol/L，肌酐90umol/L，eGFR.9ml/min。糖化血红蛋白6.95%。

甲状腺功能：未见明显异常。

高血压四项：未见明显异常。

心脏超声示：心脏B超未见明显异常。室间隔厚度9mm，左室舒张末径45mm。

颈部血管超声示：左侧颈总动脉内中膜毛糙增厚。

腹部超声示：肝回声致密；

肾动脉超声未见狭窄。

（-07-26）复查24小时动态血压：全天血压平均值：.8/98.5mmHg；白天血压平均值：.7/98.5mmHg；夜间血压平均值：/95.7mmHg。

24小时动态血压（-8-4）：全天血压平均值：mmHg/93；白天血压平均值：.4/94.5mmHg；夜间血压平均值：.9/84.9mmHg。

4）目前诊断

①原发性高血压3级很高危组

②高同型半胱氨酸血症

③血糖异常

5）治疗

苯磺酸左氨氯地平片2.5mgpoqd

厄贝沙坦片mgpoqd

阿托伐他汀钙片20mgpoqd

叶酸片0.8mgpoqd

2、教学查房

听完管床医生汇报病史后，医院副院长梅丽说到，患者青年，无高血压家族史，第一次诊断非常重要，一定要把鉴别诊断排除掉，不能一生戴上“高血压”这顶帽子。

1）核对病史及分析

患者25岁入职，单位每年体检一次，直至30岁之前未告知血压高。发现高血压之前有无感冒、发热。排除炎症性高血压。平素无头痛、熬夜，无夜尿，无阵发心慌、出汗、腿软乏力。基本排除内分泌性高血压。

余振球分析患者无吸烟、饮酒、熬夜，夜间睡眠可。没有继发性高血压因素，也基本没有原发性证据。

在大家纷纷陷入疑惑时，余振球教授指出，在我们贵州省存在部分隐藏肾脏疾病，余振球问管床医生：患者的尿常规、尿蛋白、肾小球滤过率情况？

管床医生回答：尿常规、尿蛋白正常，eGFR为.9ml/min。

余振球让病人站立问道，患者身体较为壮实。并让患者坐下，继续问道，患者腹围、腰围、血糖、血脂情况？

了解到患者为代谢综合征，患者肾小球滤过率应为ml/min左右，故该病人应追踪肾脏功能，25小时尿蛋白、肾显像等检查。

该患者原发性高血压诊断依据不足，应从继发性高血压入手。仔细检查及诊断。针对该患者降压治疗，应单药降压，诊断性降压。明确降压方案。并评估心脑肾的损害。

教学查房结束，梅丽说到，余振球教授刚刚看诊这两个病人，第一个病例中发现低钾，这点对我们诊断高血压，需注意继发性高血压，仔细排除，明确诊断。第二个病例，对于青年患者，在没有支持原发性高血压诊断情况下，从继发性高血压方向要仔细正确检查，不能简单一味降压，给病人带上“原发性高血压”的帽子。

二、理论授课

余振球给大家讲解《原发性醛固酮增多症诊疗流程》。原发性醛固酮增多症（原醛症）是常见的继发性高血压，早期诊断及治疗，可以避免高血压所带来的靶器官损害，改变患者的“人生轨迹”。所以在高血压患者中看出原醛症并积极治疗尤为重要。

余振球了解到现场有省中心游学班（钟山区学员）从贵阳至六盘水一直跟随学习，安排游学班学员坐在会议室最前排，并选取两名班长互动授课，积极回答问题，带动大家学习并加强记忆。

余振球与学员互动

高血压防治工作是一项长期坚持的任务，余振球教授作为省中心主任，3年来不断支持各级医疗机构发展学科建设，为各级医疗机构培养医疗人才，逐步实现了省、市、县、乡四级高血压防治网络全面建立。六盘水市高血压等慢病防治工作，是一直走在全省前列。通过这次培训会，希望更进一步提升六盘水市高血压诊疗能力。

贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学习医院心内科医生张悦预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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