经典病例实战秀原发性醛固酮增多症的诊治筛

原发性醛固酮增多症的诊治

筛查、确诊、药物/手术？

此次活动邀请医院检验科董作亮主任、医院介入科付殿勋主任作为嘉宾共同参与讨论，由医院心内科高血压中心的于雪芳做病历汇报、边波主任进行病例解析点评。姚薇医生主持了这一期的活动。

病例分享

首先于雪芳医生分享了《从1例高血压合并低血钾探醛固酮肾素检测和原醛》的病例报道。通过这个病例，她详细介绍了原发性醛固酮增多症患者的诊治流程。

1.青年男性，血压/mmHg，陈旧性脑出血病史

2.左室肥厚、重度睡眠呼吸暂停

3.血钾2.8mmol/L，24小时尿钾25mmol/L

4.醛固酮21.4ng/dL，肾素1.3uIU/mL，醛固酮/肾素ARR16.46

5.卡托普利试验阳性

6.肾上腺CT：左侧肾上腺9.4X9.1mm类圆形结节

7.肾上腺静脉采血证实左侧肾上腺为优势侧

8.外科手术切除，术后病理证实为左侧肾上腺腺瘤

高血压合并低钾血症的鉴别诊断思路在病历分享后，付殿勋主任给我们带来了肾上腺静脉采血（AVS）的操作方法及注意事项的讲解。董作亮主任详细介绍了肾素醛固酮检查：检查前药物调整、取血送检细节、化验质控、结果解读等。一个高质量的检验结果才是临床准确诊断的基础。

专家点评

紧接着，于雪芳医生和边波医生给我们梳理了原醛诊治中的注意事项，内容包括：

一、哪些人需要筛查原醛？

1.高血压2级以上（收缩压mmHg或舒张压mmHg）；联用含利尿剂在内的3种降压药，血压仍未控制（收缩压mmHg或舒张压90mmHg）；联合使用4种及以上降压药

2.自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者

3.发现肾上腺意外瘤的高血压患者

4.早发性高血压（20岁）或早发（40岁）脑血管病变家族史

5.原醛症患者患有高血压的一级亲属

6.高血压合并睡眠呼吸暂停综合征

7.在有经验的高血压中心应对所有初诊高血压的病人进行原醛常规筛查（国外原醛指南建议）二、原醛筛查的重要指标

ARR是初筛试验，原醛的确诊试验常用的是盐水负荷试验或卡托普利负荷试验，原醛功能分型主要依靠肾上腺CT，功能定位诊断的金标准是AVS。

讨论环节

讨论环节更是十分热烈。线上学员根据自己在实践中遇到的问题，在线展开充分讨论并提出许多问题，董作亮、付殿勋、边波、于雪芳及姚薇医生针对问题进行解答，主要问题及讨论结果如下：

一、筛查前需要停用影响检验结果的药物多久？换药方法？

停用影响RAAS的药物至少2周，如ACEI、ARB、β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB和利尿剂；停用螺内酯、依普利酮、甘草类药物等至少4周。

可换用非二氢吡啶类降压药（如地尔硫卓）或α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪），根据血压情况调整剂量。二、采血测量RAAS的注意事项及结果判读

患者需站立或坐位2小时，取血时避免紧张，取血中使血液沿着采血管壁缓慢流入，取血后需尽快检验，不要反复冻融血标本。

不同化验室采用的监测方法不同，故ARR诊断原醛的切点不同，常用的测量肾素活性的方法ARR切点为30，测量肾素浓度的方法ARR切点为3.7。要注意各实验室的参考标准和相互换算方法。三、卡托普利试验的操作方法及结果判读

坐位或站位1h后口服25-50mg卡托普利，服药前及服药后2h测定血浆肾素、醛固酮，试验期间患者需始终保持坐位。如服药后醛固酮水平与服药前相比降低不能超过30%，则为阳性。

四、AVS的常见并发症

包括肾上腺静脉的离断、血栓形成、破裂出血、肾上腺梗死、肾上腺血肿及周围血肿形成等。右侧肾上腺静脉变异大，解剖相对复杂，故并发症常发生于右侧。

五、药物治疗时，醛固酮的使用方法及注意事项

起始治疗剂量为40mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量mg/d。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整剂量。为避免高钾血症的发生，肾功能不全CKD3期患者慎用、CKD4期及以上患者禁用。使用螺内酯后，部分病人有乳腺增生的副作用。有条件病人可选用依普利酮，但国内暂无供应。

整个会议过程气氛高涨，现场讨论热烈。最后由姚薇医生进行总结，并预告了下期活动的主题，将继续讨论原醛的诊治：AVS、外科手术/介入消融！“我们会继续办好每期活动，带动全天津市基层医生提高对高血压和全代谢疾病的治疗和管理水平。”让我们相约每周五晚七点，共同进阶高血压及全代谢性疾病的诊治。附完整病例供参考学习。点击下方网盘链接下载完整病例

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