心力衰竭超滤治疗建议

慢性心力衰竭(CHF)患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为严重的全球性健康问题之一。容量负荷过重和肺淤血症状是急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者住院的主要原因。液体潴留产生的症状和体征，促使患者住院治疗。充分缓解CHF患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，达到干体重也是神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液，同时避免进一步激活神经内分泌系统。现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现，这是导致反复因症状复发而住院的主要原因，3个月再住院率高达24%～31%。体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法。特别是近10年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。

本建议综合了超滤治疗心力衰竭的临床研究进展以及专家的临床治疗经验，医院规范开展这项工作。

CHF超滤治疗的兴起与沿革1钠在CHF液体潴留中的主导作用：（略）2利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立：（略）3心力衰竭超滤技术的进步：近10年来，专门用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步。这些新技术包括采用低流量蠕动泵(10～50ml/min)，小膜面积(0.1～0.3m2)血液滤器或超滤器，更低的体外循环容量(33～65ml)，以及经外周浅表静脉快速建立体外循环等。体外循环血流量越高，心血管负荷越大，对于心功能已丧失储备能力的心力衰竭患者，应避免任何额外增加心脏负荷的因素。血液透析或血液滤过设备的血泵流量多为～ml/min，不适合心力衰竭患者的超滤治疗。体外血流量占心排量的2%以下时，对循环的不良影响小，可忽略不计。适合心力衰竭超滤治疗的血泵流量要50ml/min。但血流量低易造成管路和滤器内凝血，小膜面积滤器＋小直径管路成功解决了体外循环凝血问题。体外管路内凝血与单位时间血细胞移动距离(即血液流速)有关，流速越快越不容易凝血，采用小膜面积滤器(0.1～0.3m2)，并配合内径更小的体外循环管路，在血泵流量较低时能保证血流速度较快。通过适当的抗凝治疗，解决了低血流量时体外循环的凝血问题。较粗大的浅表静脉(如肘正中静脉、头静脉)，能满足30ml/min的血流量，为经浅表静脉建立体外循环提供了可能。这些进步从技术上保障了超滤治疗的安全性，专门针对心力衰竭的病理生理特征，纠正液体潴留，不需要置换液和透析液，不用频繁检测电解质和血气分析，简化了操作流程，适宜在普通病房由心内科医生完成治疗。

超滤治疗在解决容量负荷方面具有独特优势，其能可控地清除体液，排出钠的总量更多，具有良好的血液动力学效应，不造成电解质紊乱，不激活神经内分泌系统，并可恢复部分患者的利尿剂疗效(利尿剂"休假")。体外超滤机械性脱水，可根据患者的实际液体负荷状态决定脱水速度和总量。而利尿剂的量效关系较差，不能预测尿量。有学者将超滤称为纠正钠水负荷的"金标准"。体外超滤直接从血浆抽出水和电解质，形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液，而各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，排出等量的体液时超滤的排钠量更多，排钠作用优于利尿剂。超滤具有良好的血液动力学效应，Marenzi等测量了CHF患者超滤期间的血液动力学变化，平均超滤量为(±)ml，随着超滤量递增，肺小动脉楔嵌压和右心房压逐渐下降，心排量和每搏输出量升高。

CHF超滤治疗的建议1超滤治疗的适应证：

美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭处理指南()建议超滤适应证为有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留；或对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南对超滤治疗的推荐是高容量负荷(如肺水肿或严重的组织水肿)，且对利尿剂抵抗的患者。ACC/AHA的指南不强调利尿剂抵抗，有明显液体潴留即是超滤指征。对利尿剂抵抗或药物治疗无效者，中国指南和ACC/AHA指南的推荐一致。

本建议推荐的超滤治疗的适应证为：(1)心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。(2)心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。(3)因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

2超滤治疗的时机：

近年来的研究倾向于对CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者，超滤可定时定量地清除过剩体液，比利尿剂更可靠，改善症状迅速，为救治赢得时间。当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征，将超滤作为一种"补救性"治疗措施，患者将难以获益。

RAPID–CHF试验对ADHF患者入院24h内开始超滤治疗，超滤组和利尿剂组24h平均液体清除量分别为和ml，超滤清除液体疗效优于利尿剂治疗。UNLOAD研究是迄今样本量最大的评价超滤治疗ADHF的随机对照试验，例患者分为早期超滤组和常规利尿组，结果显示早期超滤组患者降低体重的效果更好，90d再住院率更低，两组呼吸困难缓解情况相似，早期超滤组患者发生低血钾者较少。Costanzo等对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期开始超滤治疗，平均总超滤量达到(±)ml。结果表明超滤可缩短住院时间，改善心功能，临床获益持续3个月。CARRESS–HF研究入选了ADHF伴近期肾功能恶化的患者，分为阶梯药物治疗组和超滤治疗组，前者调整利尿剂直到每日尿量达到3～5L，后者每小时脱水ml。治疗96h后两组患者体重减轻效果相似，阶梯药物治疗组血肌酐略有下降，而超滤治疗组轻度升高，差异有统计学意义，60d两组患者死亡率和心力衰竭再住院率相似，但超滤治疗组严重不良事件较多。研究者注意到，针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3以上的患者在60d因心力衰竭死亡或再住院。在真实世界中，药物治疗达到每日3～5L尿量并不现实。ADHF出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗(包括超滤)均不能改善临床转归。早期超滤治疗患者可从中获益，晚期则作为补救性治疗，效果欠佳。

3特殊临床问题：

低钠血症是CHF患者常见的电解质紊乱，超滤治疗本身虽不能纠正低钠血症，但其在降低容量负荷的同时，根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠是纠正低钠血症的可行方法。超滤脱水可以消除补钠引起液体负荷增加的顾虑。补钠期间应检测血钠浓度，避免发生高钠血症。

对于合并低蛋白血症的患者，血浆胶体渗透压降低会增加超滤时发生低血压的风险。超滤直接从血浆中清除体液，作为代偿机制，组织间隙的液体同步向血管内回流移动，这个回流速度称为血浆再充盈率(plasmarefillrate,PRR)，通常成年人PRR在ml/h以上。促使液体从组织间隙流向血管内的主要动力是血浆胶体渗透压，治疗期间超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化。对于低蛋白血症患者在超滤治疗过程中，补充白蛋白可提高PRR，促进血管外液体向血管内回流，有助于防止低血容量的发生。

CHF伴低血压状态的患者，如收缩压≤90mmHg(1mmHg＝0.kPa)，且末梢循环良好，对血管活性药(如多巴胺)反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在ml/h以内。

超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。利尿剂抵抗或利尿效果差的患者，在超滤治疗期间对利尿剂的反应性可能恢复，此时如果仍使用较大剂量利尿剂，尿量会骤然增多，液体出量难以预测，增加低血容量和低血钾的风险。

4超滤治疗的终点：

超滤治疗的目标是纠正容量超负荷，使患者体液容量恢复正常，缓解淤血症状和体征。超滤治疗终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压(CVP)、红细胞压积(HCT)等指标进行判断。随着累计超滤量的增加，呼吸困难等症状将逐渐缓解、肺部啰音减少、水肿减轻、体重(水重)下降。通常开始治疗时血泵流量设为20～30ml/min，超滤速度设为～ml/h，然后根据患者的治疗反应、血压、心率等调整超滤速度，直至淤血症状充分缓解或达到临床满意。以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml；以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml，存在严重组织水肿者除外。

如超滤治疗期间血压进行性下降，收缩压90mmHg，伴心率加快，提示低血容量，应降低超滤速度，必要时暂停或中止治疗。低蛋白血症患者更易发生低血容量。

CVP是前负荷状态的客观指标之一，随着超滤量增加CVP会逐渐下降至接近正常水平，有助于判断超滤终点。对于缓慢连续超滤，因为血浆再充盈率的代偿机制，有效循环血容量保持稳定，不会影响HCT。如HCT升高超过基线的10%则提示血液浓缩，应停止超滤治疗。床旁肺部超声检查测定肺含水量，可反映肺水肿程度，是判断CHF减容治疗效果的重要研究方向。

5超滤治疗禁忌证：

(1)收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；(2)肝素抗凝禁忌证；(3)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；(4)急性右心室心肌梗死；(5)需要透析或血液滤过治疗；(6)全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。

需要指出的是，体外超滤利用对流机制清除水分和电解质等小分子溶质，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除代谢终产物(如肌酐)，也不能纠正严重电解质紊乱(如高血钾)。对于血肌酐明显升高等有血液透析指征的患者，不宜使用单纯超滤；而对血肌酐中度升高但未到透析指征的患者，建议谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在ml/h以内，超滤总量不宜超过1ml，并密切监测血肌酐变化。以往几项超滤治疗ADHF的临床研究，把血肌酐≥3mg/dl(μmol/L)作为试验的排除标准。

6超滤治疗的安全性：

(1)低血容量和低血压：超滤引起低血容量进而影响血液动力学一直是临床







































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