考点分享助理篇泌尿系统疾病后附

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（2）代谢异常所致的肾损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等。

（3）血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等。

（4）遗传性肾病，如多囊肾、Alport综合征等。

（5）感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等。

（6）全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等。

（7）中毒性肾病，如镇痛药性肾病、重金属中毒性肾病等。

（8）梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等。

2．发病机制（1）慢性肾衰竭进行性恶化的机制：其机制尚未完全清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性相关。但基础疾病停止活动时，肾功能仍会继续不停地通过一个共同的途径减退。目前多数学者认为，肾单位毁损至一定数量，剩余健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加。代偿性地引起肾小球毛细血管的高压力、高灌注、高滤过（肾小球内“三高”）。

（2）尿毒症各种症状的发生机制：①与水、电解质、酸碱平衡失调有关。

②与尿毒症毒素有关。

③与肾的内分泌功能障碍有关。

（二）中医病因病机脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治，或饮食、起居所复，或感受湿热之邪致脾肾衰败，水液气化不利、健运失司，久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾，或困遏阳气、或耗伤气阴，终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰竭病程较长，病势笃深，病机变化多端。

（三）临床表现及肾功能分期1．临床表现（1）继发感染：常发生肺部和泌尿系统感染，亦可有自发性腹膜炎。

（2）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜溃烂，甚至出现消化道大出血。

（3）心血管系统：高血压、心律失常、心力衰竭、心肌损害、心包炎、血管硬化、血管钙化。

（4）呼吸系统：酸中毒时呼吸深长，晚期可有晚期肾衰竭、尿毒症，性支气管炎、肺炎、胸膜炎。

（5）电解质平衡紊乱：①低钠血症或钠潴留；

②低钙血症和高磷血症；

③低钾血症或高钾血症；

④高镁血症。

（6）代谢紊乱：出现程度不同的糖耐量降低，血中胰高血糖素、生长激甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胃泌素等增高。还可有脂肪代谢谢异常，出现高脂血症。

2．肾功能分期（1）肾功能不全第一期：肾功能不全代偿期，血肌酐（SCr）～μmol/L，因肾代偿能力大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能检验也在正常范围或偶有稍高现象。

（2）肾功能不全第二期：肾功能不全失代偿期（又称肾功能不全氮质血症期），血肌酐(SCr)～μmol/L，肾小球硬化纤维化数量增多，损伤60%～75%，肾排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐尿素氮偏高或超出正常值。病人出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等，但常被忽视。若有失水、感染、出血等情形，则病情进展将加速。

（3）肾功能不全第三期：肾衰竭期，血肌酐(SCr)～μmol/L，肾小球硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化，导致肾脏功能损伤严重，贫血明显、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期如不加系统正规治疗，将发展到终末期肾病，治疗难度更大。

（4）肾功能不全第四期：尿毒症期或肾功能不全终末期，血肌酐（SCr）＞μmol/L。肾功能不全尿毒症期患者是肾小球损伤超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，水肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。

（四）实验室检查及其他检查1．肾功能检查　血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）上升，SCr＞μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）＜80ml/分，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。

2．尿常规检查　可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

3．血常规检查　常出现不同程度的贫血。

4．电解质检查　常表现为高钾、高磷、低钙等。

5．Ｂ超检查　多数可见双肾明显缩小、结构模糊。

（五）诊断依据1．肾功能正常期　血BUN、SCr及CCr正常。

2．肾功能不全代偿期　血BUN、SCr值正常，每分钟CCr50～80ml/l.73m2。

3．肾功能不全失代偿期　血SCr和BUN增高，每分钟CCr30～50ml/l.73m2。

4．肾衰竭期（尿毒症）　每分钟CCr30～10ml/l.73m2，SCr＞.6μmol/L（4mg/dl），并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。

5．终末肾　每分钟CCr＜10ml/l.73m2，患者需科学治疗。

（六）西医治疗1．病因治疗　如防治感染，纠正水和电解质紊乱等。

2．减少氮血症　①高糖饮食或从静脉补给优质低蛋白饮食，即每天摄入少量禽蛋、牛奶，辅以肉类和鱼类；

②苯丙酸诺龙25ml，隔天或每周2次肌内注射以增加蛋白质合成；

③促进氮质产物排出，利尿以静脉注射呋塞米（速尿）为主，人工肾透析方法，一般每周透析12～24小时。

3．纠正水、电解质和酸碱代谢失调　①水：饮水量一般不必限制，严重失水时可静脉输入补充，水肿时则应利尿排水；

②钠：一般患者食盐可不必限制，低血钠时应从静脉适当补充，高血钠时应少盐或无盐饮食，并利尿促进排出；

③钙和磷：口服氢氧化铝凝胶20～30ml，每天4次，以抑制肠道吸收磷，口服钙剂以补充钙浓度；

④纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠～ml或1.8%乳酸钠～ml静脉滴注。

4．对症治疗　如用甲氧普胺（灭吐灵）、氯丙嗪等治疗恶心、呕吐；呃逆可用阿托品或针刺治疗；腹泻显著可用复方樟脑酊；烦躁、惊厥可选用地西泮（安定）、氯丙嗪；血压高、心律失常、心功能不全等分别参见各类疾病。 　　

5．肾移植治疗　肾移植限于50岁以下的尿毒症患者，是目前治疗尿毒症疗效最好的方法，肾移植最长生存期近30年。

（七）辨证论治1．气脾气虚弱证（1）症见：恶心欲呕，腹胀纳差，口中黏腻无味，或口苦口干，大便干结，面色萎顿，神疲肢倦。苔厚黄腻，脉细滑数。

（2）治法：健脾化湿，和胃清热。

（3）方药：香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。

2．脾肾阳虚证（1）症见：疲乏倦怠，容易感冒，不思纳食，呕吐清水，口中尿臭，大便溏垢，小便清长，畏寒肢冷，面色白或晦滞。舌偏淡体胖，有齿印，苔白而润，脉沉细或濡细。

（2）治法：温补脾肾，化湿降浊。

（3）方药：温脾汤加减。

3．脾肾阴虚证（1）症见：神疲乏力，腰膝酸软，动则气短，口干唇燥，手足心热，或有午后潮热，大便干燥，尿少色黄，面色少华。舌质红、薄黄腻苔，脉沉细带数。

（2）治法：益气养阴，清化湿滞。

（3）方药：知柏地黄汤合黄连温胆汤加减。

4．浊阴闭窍证（1）症见：痰涎壅盛，恶心、呕吐，不思饮食，水肿尿少，嗜睡，循衣摸床，逐渐昏迷，面白晦滞，四肢不温。舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓。

（2）治法：辛温化浊，豁痰开窍。

（3）方药：涤痰汤合苏合香丸加减。

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