临床经验教训每日一例第329期

1病例

一个30多岁的男性，几天前发热、咽痛在当地诊所以急性上呼吸道感染予以输液治疗。输了两天液体，不发烧了，喉咙痛也好多了。但是发现两条腿走路没劲。这时候医生解释说“你这几天感冒都没有好好吃东西，再输点能量合剂。然后回去好好休息”。

可等“能量合剂”一输完，想回家休息却回不了咯，因为两条腿发软更没法走路了。所医院治疗。

医院，查体发现双下肢肌力下降以外，其他也没有什么阳性发现，结合用药史和临床表现，考虑为低钾麻痹。后来做电解质测定，血清钾浓度2.4mmol/L。证实了低钾血症。考虑为前几天输葡萄糖导致的血清钾向细胞内转移而导致的。这种情况下补钾呗。住院补了几天钾，病人肌力逐渐恢复出院了。

过了几天这个病人又来了，还是原来的症状，所以还是用原来的“配方”给他补钾。可这时候想不明白，这几天感冒好了，能吃能喝，也没有输糖。怎么又发低血钾了？这里面定有“蹊跷”！

元芳，你怎么看？

2小编说

这肯定有蹊跷，好好的一个人怎么频发低血钾？我们知道引起低血钾不外乎三个因素，钾摄入不足、钾进入细胞内过多、钾排出过多。就这个病人来讲，前第一个因素基本能排除。重点考虑后面两个因素。

后来追问病史，问病人最近感觉身体有什么变化没有，或者有没有服用其他的药物？患者答曰“最近老容易出汗”。

说到这里，大家有方向了吧，做一个甲状腺功能检查呗。结果提示：T3、T4、FT3、FT4明显升高，同时伴TSH下降。最后确诊为甲状腺功能亢进，甲亢性周瘫。

周期性麻痹是以骨骼肌迟缓性瘫痪为主要表现的一种疾病，以低血钾性周期性瘫痪多见，引起低钾的原因很多，其中一个原因是甲亢引起，称位甲亢性周瘫，临床上部分甲亢病人以低钾周瘫为首发表现，所以说很容易误诊。据文献报道，甲亢性周瘫发生率占甲亢病人的3%～4%，常发生于青壮年男性。病人可先有甲亢，后出现周期性瘫痪，也可以先出现周期性瘫痪而后出现甲亢。

小编解析病例，喜欢讲机制，今天这里按照惯例也讲一下，那为什么甲亢病人可以导致低血钾的发生呢？

目前公认的观点是甲状腺激素能直接增强K-Na-ATP酶的活性，促使细胞外液钾离子转移至细胞内，出现低钾血症。从而诱发低钾麻痹。另外，甲亢时植物神经功能紊乱、醛固酮和胰岛素分泌增加，组织对儿茶酚胺的敏感性增加，加速钾的利用也是引起低钾的原因之一。

这里小编还给大家补充一点，低血钾为什么可以导致肌无力甚至瘫痪？

因为钾具有保持神经肌肉的应激性功能，神经肌肉系统只在血钾保持一定浓度时才能使其应激性正常。细胞外液中钾浓度降低时，神经肌肉应激性降低，而出现麻痹。故低血钾时表现为肌肉无力及瘫痪。一般从下肢开始，表现为活动困难、站立不稳，随着低钾的加重肌无力可更严重躯干、上肢肌力也明显减弱。影响呼吸肌时，可出现呼吸衰竭。平滑肌无力表现为肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻，肌无力同时常伴有肢体麻木、肌肉压痛和手足搐搦。

所以在临床上遇到突发出现迟缓性瘫痪，血钾降低且不能用其他原因解释的，应予查甲状腺功能，不要草草补钾完事儿。我们要找出其背后真正的“元凶”

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