心衰国际学院冯旭阳教授心力衰竭患者

在年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自西安医院心血管内科的冯旭阳教授带来了题为“心力衰竭患者应用托伐普坦”的病例讨论

病例介绍

一般情况

患者，男性，65岁

主诉：间断胸闷6年，加重伴咳嗽、咳痰11天

现病史

6年前行走约80步左右时出现胸闷、乏力症状，程度能忍受，休息后缓解，持续约3分钟，医院，诊断“房颤、心衰”，给予药物治疗后好转出院。出院后患者能耐受日常体力活动。11天前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰为黄色粘痰，继而出现活动后胸闷、气短，休息后渐缓解，持续时间不等。

入院前治疗

药物名称

服用剂量

服药频率

华法林片

2.5mg

1次/日

氯吡格雷片

50mg

1次/日

洛伐他汀胶囊

10mg

1次/日

缬沙坦分散片

40mg

1次/日

硝酸异山梨酯片

5mg

3次/日

地高辛片

0.mg

1次/日

氢氯噻嗪片

12.5mg

1次/日

既往史和个人史

无高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史。

无风湿性疾病病史。

无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。

无吸烟史

饮酒35年，1两/日，戒酒1月余。

无早发心血管病家族史。

入院查体

T36.5℃，P70次/分，R19次/分，BP/78mmHg

神志清，颈静脉轻度怒张。

双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音。

心率78次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

双下肢轻度度水肿。

生化

心电图

胸片

心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。

心脏超声

同位素心肌灌注显影

同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈弥漫性稀疏。

冠脉CTA

冠脉CTA提示冠脉大致正常，心脏扩大，血管密度减低。

初步诊断

1.扩张型心肌病

心律失常持续性房颤

心功能Ⅲ级

2.肺部感染

入院后治疗

药物名称

服药剂量

服药频率

华法林钠片

2.5mg

1次/日

倍他乐克缓释片

23.75mg

1次/日

贝那普利片

5mg

1次/日

螺内酯

20mg

1次/日

呋塞米

20mg

1次/日

地高辛

0.mg

1次/日

随访治疗

治疗后病情缓解出院，出院后长期口服药物治疗，病情一直平稳。

病情变化

半年后，00：20突发胸闷、气短症状，测血压/91mmHg→急诊给予吸氧、静脉给药西地兰，呋塞米后，症状不缓解→出现烦躁不安、胡言乱语症状，急诊入院。

入院查体

◆T36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP/78mmHg

◆慢性病容，烦躁，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

◆双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛湿性啰音，及散在哮鸣音。

◆心率次/分，律不齐，S1强弱不等，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

◆肝区压痛及叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

◆双下肢中度水肿。

辅助检查

◆电解质：钾4.89mmol/L、钠mmol/L，肾功能血肌酐umol/L。

◆NT--proBNPpg/mL。

处理措施

◆继续抗心衰治疗，同时：

◆托伐普坦15mg/日，

◆硝普纳

◆西地兰

◆安塞玛

◆吗啡

病情变化

治疗后24小时后：

入量：ml

出量：ml

◆三天后病情明显缓解

◆双肺呼吸音清，可闻及散在湿性啰音；心界扩大，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹软，无压痛；双下肢轻度水肿。

◆复查NT--proBNPpg/mL，

◆电解质：钾4.92mmol/L、钠mmol/L，肾功能血肌酐90umol/L。

治疗结果

◆病情明显缓解出院，院外定期门诊随访，病情平稳。

◆患者属于心衰患者中，典型液体潴留患者，常规利尿剂治疗效果不佳，换用托伐普坦后病情明显缓解。

心衰中液体潴留

3天内体重增加2kg，提示需要利尿或增加利尿剂剂量

应用和调整利尿剂非常重要

体液潴留使患者预后恶化

[1]

为什么去除体液潴留如此重要呢？因为和预后相关

临床充血只是冰山一角

容量控制

◆维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一

◆容量过度会加重心衰症状及导致住院

◆容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。

减轻容量的措施

◆限盐

◆限制液体摄入

◆袢利尿剂（口服或静脉）

◆噻嗪类利尿剂（口服）

◆醛固酮受体拮抗剂（口服）

◆加压素拮抗剂（伐普坦托片，口服）

◆人重组脑钠肽（新活素，静脉）

◆超滤/透析

利尿药作用位点

人体体液分布

排钠利尿剂和排水剂区别

利尿剂在心衰治疗中的要点

◆对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂。静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服量。(I,B)

◆在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。(I,C)

◆强化利尿方案——当常规利尿方案无效时

a.加大袢利尿剂用量(IIa,B)

b.联合应用利尿剂（如加用螺内酯和/或HCT）(IIa,B)

c.持续静脉输注袢利尿剂

d.短期加用小剂量多巴胺增加肾血流(IIb,B)

急性心衰：利尿剂早期用药要点

[2][3]

◆呋塞米：20mg至40mg静脉注射

◆若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：

——新发急性心衰或不需要维持利尿治疗患者：呋塞米起始剂量40mg，静脉给药；

——接受药物治疗慢性心衰患者：静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。

心力衰竭患者，醛固酮系统和血管加压素系统均被激活，故加用血管加压素受体拮抗剂是合理选择

ACTH即促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。

抗利尿激素(ADH

心衰越严重，AVP越高

这张图显示的是随着NYHA（美国纽约心脏病协会）分级增高，人体内AVP的浓度越高，这说明心衰越严重，AVP的水平越高，证实了AVP在心衰的疾病发病和进展中扮演了重要的角色。

心衰患者AVP升高的机理和后果

心衰患者由于有效血容量下降，导致垂体后叶AVP非渗透性分明增多

AVP增高后作用于两类受体,一类是II型受体,主要位于肾脏集合管上,能增加自由水的重吸收,导致容量超负荷和低钠血症。

另一类是I型受体，位于血管平滑肌细胞上，导致血管收缩，增加心脏后负荷。

所有这些都会使心衰进程更严重。

肾充血导致心衰的恶性循环

托伐普坦

◆一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出。增强肾脏处理水的能力。

◆V2受体拮抗剂可调节渗透压逐步消除充血

◆V2受体拮抗剂较少急性血流动力学变化,对肾脏和神经激素没有不良反应

托伐普坦作用机制

那么我们详细讲解下血管加压素对于肾脏集合管V2受体的作用

血管加压素(AVP)刺激位于肾脏集合管细胞基侧膜上的V2受体，继而激活细胞内一系列生化反应，最终将水通道2打开，使自由水通过水通道蛋白2进入集合管细胞，然后再通过水通道蛋白3和4进入血液。

服用苏麦卡之后，因为其与V2受体结合率是天然AVP1.8倍，阻止了AVP(抗利尿激素)的作用，水通道蛋白2从内膜上脱落,并使其表达降低，阻止了水的重吸收，继而消除水肿纠正低钠血症

呋塞米和托伐普坦在微循环区别

[4]

托伐普坦不仅是一个新的强大的利尿剂，因为作用机理的不同，它有传统利尿剂没有的特点：

◆利尿剂排钠、排水，排出的是等渗尿，容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激RAAS和交感神经系统，

◆苏麦卡(托伐普坦)排出的是不含电解质的自由水，水排出后，血管里的渗透压增高，组织里的水就被吸引到血管里，这样既有利于消除组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定，所以在临床试验中没有发现苏麦卡有低血压倾向，同时不刺激RAAS和交感神经系统，也不影响肾功能和血流动力学。

托伐普坦的优势

◆改善低钠血症

◆不容易导致低钾血症

◆不容易导致RAA系统亢进

◆不容易使GFR、肾血流低下

◆不容易影响血压、脉搏

◆有证据显示改善急性心衰的短期症状和长期预后

中国指南推荐

[5]

托伐普坦：推荐用于治疗充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应

参考文献：★

[1]DraznerMH,RameJE,StevensonLW,DriesDL.Prognosticimportanceofelevatedjugularvenouspressureandathirdheartsoundinpatientswithheartfailure.NEnglJMed;:–

[2]ESC急性心衰的院前和院内管理指南

[3]ESC心衰指南

[4]GoldsmithSRetal.DecongestiveTherapyandRenalFunctioninAcuteHeartFailureTimeforaNewApproach?CircHeartFail.May;7(3):-5

[5]《中国心力衰竭诊断和治疗指南》《中华心血管病杂志》20（42）：98-

★专家简介：冯旭阳

男,医学博士,美国纽约大学医学院访问学者。医院心血管内科副教授,副主任医师，硕士研究生导师。长期工作在临床第一线,能够正确诊断和处理常见心血管疾病,尤其对冠心病心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,高血压病,高血脂症诊断与治疗有更深入的研究,并积累了丰富的临床经验。从事心血管病介入诊断与治疗技术十余年,熟练掌握冠心病的介入治疗诊断和治疗技术(冠状动脉造影术及支架植入术)、缓慢性心律失常(病窦综合征及房室传导阻滞)的起搏器置入术及先心病封堵手术,对心律失常也有丰富的临床经验。在科研工作方面,主要从事动脉粥样硬化防治和冠心病诊疗及相关机理的研究,作为负责人,负责国家自然科学基金面上项目一项;陕西省自然科学基金一项;获得国家发明专利一项。参与多项国家与省级科研课题研究,在Atherosclerosis,Hybridoma等国际著名杂志(SCI收录)发表论文8篇,以第一作者在国内源期刊/核心期刊上发表论文30余篇,多篇研究论著在国际或国内学术会议上进行了交流。

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