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正确分析和处理撤机失败的原因

作者：江山

对一个呼吸衰竭的患者而言，插管上机可能挽救生命。但气管插管和机械通气本身也不可避免带来许多相关的并发症，所以，呼吸机启动之时我们就该开始寻找撤机时机。如何充分发挥机械通气的作用，及早改善病情，改善或维护肺功能，尽早恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，是机械通气开始、维持、撤离整个过程中都必须考虑的问题。

ICU医生最开心的事情莫过于亲眼看着自己的病人脱机成功，从决定气管插管那刻起，到接上呼吸机、调整各种参数、总体治疗的处理直到后面的病情趋于稳定，然后尝试脱机，脱机成功！这是最振奋人心的事情。

但总有部分患者脱机失败！ICU医生或许会气馁，但必须会认真分析脱机失败的原因，寻找导致脱机失败的可逆性因素，然后针对处理后再尝试脱机，渴望成功。

今天我们从头到尾系统总结一下，造成脱机失败的原因都有哪些，又该如何去处置。

一、撤机条件是否满足？

这是脱机成功与否的基本因素，也是我们启动脱机程序的先决条件。目前常用以下撤机筛查标准，符合这些标准的患者可以进入脱机程序。

撤机筛查标准标准说明客观测量结果1、足够的氧合（PaO2≧60mmHg且FiO2≦40%；PEEP≦5-10cmH2O；氧合指数≧-mmHg；2、稳定的循环功能（HR≦次/分，血压稳定）；不需或需小剂量血管活性药物3、无高热4、没有明显呼吸性酸中毒5、神志清楚（可唤醒，格拉斯哥昏迷评分≧13分）6、稳定的代谢状态（如可接受的电解质水平）主观临床评估疾病处于恢复期；医师认为可撤机；具有有效的咳嗽能力------《ICU主治医师手册》第二版

如果患者不符合以上条件就仓促进行脱机，多会以失败告终。即使患者符合了上述标准，也不一定就能脱机成功，但最起码可以考虑开始脱机。

二、常规撤机方法失败的共同问题

在低辅助的条件下长时间通气，比如SIMV频率≦4次/分或PSV≦5cmH2O通气，通气时间超过4-6h；经T管呼吸活停机观察时间超过2h，经T管呼吸或单纯停机呼吸时气囊不放气，患者在较高阻力的条件下长时间通气，导致呼吸肌疲劳和撤机失败。

另外，气管导管本身也会增加气道阻力，单纯克服7-9号导管的阻力需要7-9cmH2O支持压力。

三、SIMV撤机中的问题

SIMV撤机是经典使用的撤机方法之一，过程包括逐渐减少机械通气的次数和逐渐增加患者的自主呼吸次数，由于SIMV时指令性辅助通气与自主呼吸相互交替，有益于逐渐完成撤机过程。但在SIMV中参数的调节很重要，在同步时间内，如果患者仅有呼吸动作，而无气流产生，导致“窒息样”呼吸，患者对高速气流的需求很强烈，所以此时必须给予递减波或方波，而正玄波、递增波是不合适的，必须注意。

我们的SIMV模式通常默认为递减波，再酌情调整。递减波的特点是峰压低、平均气道压高，容易满足吸气初期的需要，临床使用逐渐增多，临床一般使用60-90L/min，如果流速太小可能无法保证潮气量。方波的基本特点是峰压高、平均气道压低，但不容易满足吸气初期的需要，总体应用逐渐减少。

总的来说，SIMV应用于自主呼吸较为稳定的患者，但如果患者自主呼吸明显恢复，最好改用完全自主性通气模式，比如PSV。过度通气容易导致呼吸肌废用性萎缩和呼吸肌肌力、耐力的下降。一旦撤机，也容易发生呼吸肌疲劳和撤机失败。

四、PSV撤机中的问题

如果使用很低的辅助条件长时间通气，可导致呼吸肌疲劳；但如果PSV压力过大也容易导致过度通气，造成PaCO2下降过快，也不利于撤机。所以控制PS在5-10cmH2O范围，如果稳定通气4-6小时仍担心撤机失败，则应增加PS至10-15cmH2O，让呼吸肌适当休息，如此反复数次，有助于提高撤机的成功率。

五、间断停机不适当

主要有停机准备不充分，单次停机时间过长，湿化不良，导致导管内分泌物过多黏附，气囊不放气等。处理措施主要有：充分准备，充分湿化和温化，合理调节停机时间，单次停机时间逐渐延长，必要时单次通气时间逐渐缩短。

六、气道内分泌物过多或气道湿化不足

对于一个拟脱机拔管的病人，我们非常看重他是否能自主咳嗽，其痰液廓清能力有多强，如果平时我们通过纤支镜吸痰而患者一点呛咳反应都没有，那么脱机拔管失败的可能性非常大。因为拔管患者在1-2日内多不能恢复完善的湿化、温化功能和自主咳嗽能力，容易导致分泌物阻塞气道，撤机失败。

如何处理这种情况呢？首先要掌握拔管时机，一般状况较差时不宜仓促拔管；加强翻身拍背（这不是一句空话，要跟护士商量做起来，医生也要亲自动手），加强湿化和温化，让患者尽可能多主动活动，同时鼓励患者咳嗽、咳痰；给予适当祛痰剂，常用的是氨溴索；另外，有人建议可适当应用ACEI类降压药（比如卡托普利），为什么？因为可刺激咳嗽反射。我们平日给病人用AECI类药物时都会警惕发生刺激性干咳不良反应，但在这些危重患者身上，不良反应恰恰是我们需要的。

七、是否长时间大量使用镇静-肌松药？

ICU患者常需镇静镇痛治疗，而且绝大多数患者依靠镇静镇痛即可达到有效的镇静，极少需要应用肌松药物。而镇静肌松过度不仅可增加压疮和深静脉血栓形成的危险，更可能是导致撤机失败的原因。

所以我们在对长期镇静患者时实行每日唤醒策略，让患者主动呛咳和肢体运动，有利于有效地清除气道坠积的分泌物，同时也能防治压疮和深静脉血栓形成。撤机前记得停用镇静药物。

八、PaCO2低于患者基础水平

这是个细节，笔者犯过类似错误。较多慢性呼吸衰竭（最常见为慢阻肺）患者基础PaCO2水平高于正常，而我们给予这类患者插管上机后习惯将PaCO2降至正常范围（35-45mmHg），结果导致呼吸中枢抑制。

所以，慢性CO2潴留患者的“相对”低碳酸血症在撤机开始前就应该纠正，撤机一旦开始，这些患者不可能维持PaCO2低于机械通气以前稳定时的水平。所以，在撤机前应确保患者有适当的自主呼吸（如PSV模式），且强度适当，对这类患者，没有必要把PaCO2降至正常，使PaCO2接近患者的基础水平便可，其中pH水平更有意义。

九、吸入氧浓度过高

我们害怕患者有低氧血症，尤其是PaOmmHg，但我们也不能让PaO2升地太高，第八版《内科学》认为对于呼吸衰竭患者而言，PaO2超过60mmHg、SaO2超过90%就差不多了，没必要升太高。在慢性II型呼吸衰竭患者，则强调低流量吸氧，否则会导致PaCO2升高，但在机械通气时我们往往忽视了FiO2的控制，比如临床上经常见到SaO%的情况，这是没有必要甚至是有害的。

因此在撤机前应将FiO2降至最低，使SaO2达到或略高于90%便可，一般不宜超过96%。我们都做到了吗？

十、机械通气时间较长

我们经常开这样的玩笑，患者一插管上机就给足支持（包括潮气量、吸入氧浓度等），让他好好爽一把，休息休息。但我们都知道机械通气时间如果较长、支持力度过高可能导致呼吸肌的废用性萎缩，一旦撤机，患者很容易再次发生呼吸衰竭，撤机失败。

另外，长时间机械通气的患者，已经熟悉了这种通气模式，甚至不再觉得压缩机的声音烦躁，反而脱机后觉得少了点什么，患者的心理依赖强，脱机后容易发生情绪紧张、焦虑，导致呼吸增快和呼吸肌疲劳，对这部分患者，除了要语言安慰、心理暗示，更重要的是应进行较长时间的反复停机锻炼，或者撤机后给予无创正压通气过渡。

总的来说，长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。

十一、其他心肺疾病影响撤机

比如心功能不全，很多老年人有冠心病、高血压等，容易合并心功能不全，在机械通气时可改善肺功能和心功能，若突然撤机，则容易导致后负荷增加，回心血量增大和心源性肺水肿的发生，导致撤机失败，因此对呼吸衰竭患者应客观评价心功能情况，逐渐撤机，同时适当增加改善心功能的药物。

另外，慢阻肺或慢性心功能不全患者容易合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），一旦撤机，就应及早转入OSAHS的治疗，给予足够的PEEP（CPAP），一般不低于6-8cmH2O。

十二、营养及代谢问题

这几乎是所有呼吸衰竭机械通气患者都会遇到的问题。主要包括贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、碱中毒、高血糖等。机械通气时维持组织氧供的基本条件包括适当的氧合、适当的血红蛋白浓度、适当的血容量、适当的心排血量和内环境状态，特别注意避免碱中毒、高血糖、低钾血症、低钠血症等，如果达不到这些条件，容易撤机失败。因为对于代谢性碱中毒的正常代偿机制就是肺泡低通气，而且碱血症也会使得氧合解离曲线左移，导致氧合血红蛋白的亲和力增加，妨碍氧释放到组织。代谢性酸中毒也会妨碍撤机，因为为了代偿酸血症必然增加通气的需要。

另外，机械通气患者应注意避免糖摄入过多，否则会导致CO2产生量增加，通气需求增加，也容易导致撤机失败。

在临床工作中，当我们准备给一个患者撤机时，首先判断是否符合撤机标准，然后通常会进行自主呼吸试验（SBT），能够通过SBT的患者大多能撤机成功。但如果撤机失败，就需要我们仔细寻找原因（包括上述原因），尤其是可逆的病因。只有把导致SBT失败的原因揪出来，针对性处理，才有可能撤机成功。

当然，导致撤机失败的原因非常多，不局限于上述介绍的10多种，希望大家可以留言共同探讨。

*参考文献

1、内科学.第8版

2、朱蕾.机械通气.第3版

3、邱海波.ICU主治医师手册.第2版

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