密固达与择泰

今早在电梯刚好有同事咨询，所以我今天就码字写这个题目了。

密固达和择泰其实都是唑来膦酸钠注射液，只是前者是一瓶5mg，后者4mg。同样都是唑来膦酸钠的制剂还有依固、艾可舒、艾朗、艾瑞宁、博来宁、苏奇、唑美等一系列产品，这些不过是不同的商品名，而密固达和择泰是深圳市医院的药品。医院药房只有密固达，没有择泰。这两个药虽然成分一样，但药物说明书有差异，前者写的是骨质疏松专用药物，而后者写的主要是治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛。

目前，二膦酸盐类制剂是应用得最广泛的抗骨松药物，最适合的是绝经后骨质疏松症（高代谢型骨质疏松），如果按我个人的观点，如果已经是骨质疏松了，应用这类制剂算是亡羊补牢，犹未为晚，如果个人保健意识比较强，最好是在绝经的早期应用，能够牢牢保留自己的骨量才是好事，才能防患于未然。

通过我们目前的临床观察（回顾性），骨密度检查达到-2SD或以下的骨折风险其实已经升高，虽然还没有达到骨质疏松的诊断标准，但已经有病人在平地滑倒手撑地的时候出现桡骨远端骨折，骨密度检查在-3SD的时候，平地滑倒导致胸腰椎压缩性骨折的病人就多起来了，髋部骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆骨折）也有了，撑地后出现肱骨外科颈骨折的也有，扭伤后出现踝关节骨折（外踝骨折）的也有，骨密度在-3.5至-4SD时有因为电梯门夹伤致使肋骨骨折的，公交车门夹伤致使胸椎骨折的，更低点骨密度的有因为扭伤致使内外踝同时骨折的，如果骨密度达到-5SD，多次骨折的很常见，哪怕咳嗽一下、被人背一下或汽车颠簸或开窗用力点也可以出现骨折，随着骨密度的降低，患者乏力的症状也越发明显，骨松门诊就有好几个坐轮椅或由家属架着来看病的。所以我的想法是：在骨量还好的年华，赶紧把骨量、骨密度保护好，虽然35岁达到峰值骨量，之后难免要走下坡路，但骨量的流失每年才百分之零点几，只有绝经期后才是大溃败的时候，这时候用药堵住了骨量流失的漏洞，比得了骨质疏松后才用药强太多！

随着年龄的增加，心脏病、高血压、糖尿病发病率越来越高，吃这些药一般患者不敢忘，每天吃、每餐吃都不敢忘，这些疾病的宣教工作做得太好了。骨质疏松同样是慢性病，但骨松的病人哪怕一周吃一片可能都会忘，例如福善美就是，除了它严格的服药方法麻烦之外，很多病人都会忘吃，也许正是这样，才有密固达的横空出世吧。

密固达和择泰一样，用药前必须检查血钙和肾功能，排除低钙血症，血肌酐在umol/L以下，可无需调整药物剂量，避开感冒发热等身体不适的时期用药就可以了。副作用最多见的是发热，我个人感觉是4个病人里恐怕就有一个要发烧，第一次用药发热的更多，倒是慢性病要长期口服糖皮质激素的病人打下去好像没啥反应，因为激素本来也有退热的作用，但不是说常人用了激素就一定不发热，多数可以不发热，但偶尔也有病人还是会发热，似乎发热只是推迟了一点，这些纯粹是临床观察得到的。密固达5mg/瓶，ml，用于骨质疏松每年静滴一次。择泰4mg，主要治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛，建议每隔3-4周重复用药，如果用4mg骨痛缓解不满意，也有报道用8mg的。

唑来膦酸的药物说明书会写很多副作用（西药都这样），临床上发生比较多见的就是发热，周身骨关节酸痛也比较常见，一般不超过3天，通俗一点就是类似流感的症状。我在临床中也遇到不发热，但出现腹泻的，未经特殊处理，过了一两天就好了。因为我们是用来抗骨松的，其他副作用确实暂时还没遇到。

可能存在的副作用我从网上共享一些给大家参阅（码字太花时间，借用）：

常见贫血，少见血小板减少，白细胞减少症，罕见全血细胞减少。

常见头痛，少见头晕、感觉错乱、味觉障碍、感觉迟钝、感觉过敏和震颤。

少见焦虑、睡眠失调，罕见精神混乱。

常见结膜炎，少见视觉模糊，罕见葡萄膜炎，巩膜外层炎。

常见恶心、呕吐、食欲减退，少见腹泻、便秘、腹痛、消化不良、胃炎、口干。

少见呼吸困难、咳嗽。

少见瘙痒症、皮疹（包括红斑状和斑点皮疹）、出汗增加。

骨骼　肌、结缔组织和骨：常见骨痛、肌痛、关节痛，肌肉痉挛。

罕见心动过缓。

常见肾功能损害，少见急性肾功能衰竭、血尿、蛋白尿。

少见过敏反应，罕见血管神经性水肿。

常见发烧、流感样症状（包括疲劳、寒战、不适感和面部潮红），少见衰弱、外周水肿、注射部位反应（包括疼痛、刺激、红肿、硬化），胸痛、体重增加。

常见低血磷症，血肌酐和尿素氮升高，低钙血症，少见低镁血症，罕见高钾血症，低钾血症，高钠血症。

上市后：有很少病例报告：应用双膦酸盐治疗的患者发生骨坏死（主要是颌骨坏死），这些病例主要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。颌骨坏死的发生有多种危险因素存在，包括癌症疾病本身、合并治疗（如化疗、放射治疗和皮质激素）与并发症（如贫血、凝血疾病、感染、已存在的口腔疾病）。尽管原因还不能肯定，治疗过程中应尽量避免口腔外科治疗。

对唑来膦酸、其它二磷酸盐或本品任何成份过敏者禁用。

我想提一下骨坏死：唑来膦酸用来抗骨松确实非常罕见，我还特意在学术交流会上向同行请教过，问过好几个大咖，也没遇到过这个副作用。但如果用择泰用来治疗肿瘤骨转移的骨痛，因为用药较频繁，尤其同时接受放疗的患者，骨坏死（主要是下颌骨）的发生率会高些。

也许会有人问：既然都是唑来膦酸，这两个药能互换吗？我个人的建议还是不要互换的好。择泰如果每年用一次，剂量显然不够；密固达用于骨转移每月用一瓶，价格比择泰贵，有点不划算。但有一点必须提醒，如果刚用其中一种，请不要立即用上另一种来抗骨松。

另外附上深圳市医保的规定：医保应用唑来膦酸只限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移和工伤保险才可以公费使用！我们医生遵照医保政策应用药物。

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