护理侦探三分钟断案让患者绝处逢生

来源：医院管理论坛报作者：华中科技大学同医院光谷院区急诊科王芳

导读

在救治病人过程中，护士的作用举足轻重。治疗操作、身心护理，有时还充当”断案“的侦探，这就需要护士具备细心的观察能力，扎实的专业基础，以及强大的推理能力，让病人绝处逢生。

那天，急诊科仍然和往常一样忙碌。下午快两点的时候，抢救车转运来一名病人，家属说是“中风三天了”，而且是“脑干梗塞”。对于这样的危重病人，我们护士当然严阵以待，一边通知医生，一边将病人转运到抢救室床上后进行心电监护等基本生命体征的测量。

患者为45岁男性，中等偏胖身材，既往高血压病史但未规范治疗，神志清楚，四肢瘫痪。心电监护显示心率84次/分，血压/mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度%。院外MRI显示“脑干梗塞”，似乎所有的证据都完美符合了”脑干梗塞“的诊断。

然而，却有一点，让我隐隐觉得哪里不对劲。这个病人除了瘫痪之外，看起来实在不像“中风”的病人。除了四肢瘫痪之外，他神情轻松，对答如流，思维敏捷。我检查了他的双侧上下肢的肌力，有感觉但是不能产生动作，这在肌力评估里面称之为肌力1级（0级为完全瘫痪，5级为正常）。

突然，我脑海中闪现出一句话，“无痛苦感的高风险疾病”。这是许久前总护士长带我们进行“低钾血症”查房时做过的总结，让我至今牢记。我顿时冒出一个大胆的想法：难道这个病人瘫痪的原因是“低钾血症”而不是“脑干梗塞”？想到这里，我不禁心中一凛。如果这个病人真的有低钾血症，以他四肢肌力的状况来说，低钾的程度足以随时发生心跳骤停。

现在，明确诊断的需求已经成了分秒必争。如何在最快的时间内确诊低钾血症？血气分析，两分钟即可出结果！可假如这个病人不是低钾血症，这个时候检查动脉血气似乎又有点兴师动众了。我一边迅速检查病人心电监护上的波形是否有低钾的表现，一边按照常规给病人做心电图检查。心电图显示：P-R间期延长，能够看到明显的U波，部分导联已经出现了ST段压低，T波倒置，间或还有室性早博的出现。心电图的表现让我进一步坚定了自己的判断，我立刻将我的推断告知了正在询问发病经过的医生，于是遵医嘱进行血气分析，结果显示：血钾2.0mmol/L，重度低钾血症。我看了看时间，三分钟刚刚过去。作为急诊护士，没有什么比这样的抽丝剥茧、化险为夷更让人觉得有成就感了。

低钾血症（血钾3.5mmol/L）是急诊常见的急症，发病原因常与钾摄入减少，排出过多，或者血钾从细胞外向细胞内转移有关。病人常见的临床表现为四肢软瘫、心律失常、腹胀、尿潴留等，重度低钾血症甚至有引起心跳骤停的风险。然而因为低钾血症的病人常常呈现出一种“无痛苦感”，这种风险极易被忽视。

本文中描述的病例同时具有混淆视听的“脑梗塞”的特征与支持诊断的依据，如果不仔细观察及推断，也很有可能发生漏诊，风险极大。该病人经过大约4小时补钾后，肢体就恢复了活动能力，入住内分泌病房并最终确诊甲亢，明确了低钾的原因。而入院后经过神经内科会诊，病人的磁共振的结果为“多发缺血腔梗灶”，而非“脑干梗塞”。虽然脑血管的问题仍然需要继续完善检查及治疗，然而对于原本以为下半辈子要瘫痪在床的病人来说，这样的结局自然是皆大欢喜。

作为急诊科护士，从某种意义上来说，我们也和医生一样，是”断案“的侦探，因此细心的观察能力，扎实的专业基础，以及强大的推理能力，能够帮我们逢凶化吉，也能让病人绝处逢生。

附图：

图1：心电图

图2：血气分析

图3：初次静脉血钾值

图4：入院六小时后复查血钾值

图5：神经内科会诊结果

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