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案例1例患者自行停用治疗甲亢药物导致
甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)，系由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主。目前最普遍的治疗方式是使用抗甲状腺药物。甲亢患者常伴有多汗、心跳快、烦躁、易怒等症状。甲亢患者不规律服药会导致低钾血症，这一现象不常见，看下面一个案例给我们带来的警示。
文
王慧
医院
01
病案记录
患者男性，49岁，8-9天前无明显诱因出现活动后四肢僵硬，活动后不适感，1天前出现双下肢及腰背部僵硬、酸胀不适，约2-3小时后患者出现双下肢活动明显下降，不能自主行走，后逐渐进展为抬头困难，颈部活动受限，四肢均不能活动，约12小时前患者被人发现，给予口服氯化钾片3片及口服“果汁”，患者四肢力量较前无明显改善，6小时前患者再次口服氯化钾片2片，效果不佳，患者四肢仍不能自主活动，伴有咳嗽费力，为求进一步治疗，急来我院急诊科就诊，血气分析显示血钾1.5mmol/L，随收入ICU给予加强治疗监护处理。
既往史：既往诊断甲状腺功能亢进症病史4年余，口服药治疗数月余，未监测，未规律服用药物治疗，自行停药至今，期间患者发作四肢无力一次，给予口服“果汁”处理后好转。其弟弟有甲亢及“低钾”发作病史，否认其他家族遗传病及传染病史。
病情进展及处理：
转入后血压/72mmHg、心率88次/分、呼吸14次/分、脉搏血氧饱和度97%。
-7-:00转入后给予补钾（中心静脉泵入）、维持内环境稳定等对症支持治疗。
21:15血气分析钾离子浓度:2.4mmol/L，患者仍四肢无力。
-7-:12血气分析钾离子浓度:3.7mmol/L;患者肌力较前改善。
06:09血气分析钾离子浓度4.2mmol/L，患者肌力恢复。
化验结果示：-7-18甲状腺术后五项：游离甲状腺素:68.32pmol/L↑;游离三碘甲状腺原氨酸:13.75pmol/l↑;甲状旁腺激素:54.02pg/ml;促甲状腺激素:0.uIU/ml↓;甲状腺球蛋白:.1ng/ml↑。诊断低钾血症、低钾型周期性麻痹、甲状腺功能亢进症成立，特请内分泌科会诊，主治医师前来会诊，会诊建议转内分泌科继续治疗。
16:37患者生命体征尚平稳，转普通病房继续治疗。
02
护理分析
甲亢合并低钾型周期性麻痹的发病机理：
周期性麻痹的发生是由于甲亢患者血糖升高，胰岛B细胞的分泌功能加强，糖的氧化、分解、利用的加快，细胞外的K+迅速转移到细胞内。而过多的甲状腺激素可增强组织Na+一K+一ATP酶的活性。细胞内K+进一步增加。低血钾加剧。该患者患有甲亢4年余，口服药物治疗数月后即自行停药，那么甲亢是引起低钾血症的重要因素。
低钾型周期性麻痹临床主要表现：
一般无明显前驱症状，主要表现为发作性肌无力、肌痛或肢体僵硬感，偶有麻木感。间歇发作的四肢呈弛缓性瘫痪，两侧对称，以下肢肌肉受累多见，也可仅见于双上肢。也有累及四肢不能动弹者，患者仰卧时不能抬高伸直的双下肢，不能抬头，不能翻身，甚至无力咀嚼。肢体瘫痪近心端重于远心端，很少累及颈部以上肌肉。
如累及肋间肌和膈肌会出现呼吸困难，症状可轻可重，严重时危及生命。发作时肌张力减低、膝腿反射减弱或消失，但无感觉障碍及膀胱功能障碍1较多夜间发作，常持续数小时至2-3d，发作频率可每日数次，也可数年1次，往往因过度劳累、精神紧张、高糖饮食、寒冷、饱餐、发热而诱发。该患者常年从事高温下建筑工作，符合这一诱因。
03
经验分享
一、血清钾多少才是正常的？
正常血清钾的浓度为3.5-5.5mmol/L。低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol/L，按程度可分为轻度低钾：血清钾浓度为3.0-3.5mmol/L；中度低钾：血清钾浓度为2.5-3.0mmol/L；重度低钾：血清钾浓度2.5mmol/L。
二、什么原因会导致低钾血症？
1.钾的摄入减少：食物中钾的含量非常丰富，正常进食甚少发生低钾。各种原因引起的消化道疾病、昏迷、手术等长时间不能进食者，因摄入不足而导致低钾。
钾的排泄增多：
（1）经胃肠道失钾：慢性急性腹泻、呕吐都可导致低钾。
（2）经皮肤失钾：长时间高温作业，也可经皮肤失钾。
（3）经肾失钾：服用利尿剂，排尿过多
2.细胞外钾向细胞内转移：
（1）低钾型周期性麻痹
（2）碱中毒
（3）胰岛素使用过量。
三、如何补钾？
见尿补钾并且根据患者缺钾的程度选择不同的补钾方式
1.轻度低钾血清钾浓度为3.0-3.5mmol/L：鼓励进食，口服补钾，可口服10%氯化钾口服液10mltid饭后，同时指导患者进食含钾高的水果如橙子、香蕉、桔子、葡萄、柚子、草莓等。
2.中度低钾血清钾浓度为2.5-3.0mmol/L：采用口服和静脉同时补钾的方法。严格控制输液速度，向患者及家属讲解补钾原则，切不可过快、过量，输液时严禁自行调节滴数，补钾过程中医务人员严密观察穿刺部位，钾离子对血管壁有强烈的刺激作用，严防液体外渗造成皮肤坏死。
3.重度低钾血清钾浓度2.5mmol/L：重症低钾血症患者采用快速深静脉补钾是比较有效的补钾方法，但要注意输注的安全性。可采用微泵静脉持续补钾，因大量、快速补钾可导致高钾血症，也可导致心脏骤停，在临床使用过程中，要密切观察生命体征的变化。
甲亢是一种需要长期治疗的疾病，良好的服药依从性是提升治疗效果的重要保障。因此，加强对病人的健康教育，对提高患者生活质量、促进身体康复有着积极的意义。因此要加强病因治疗，积极治疗甲亢，规律服药。
低钾型周期性麻痹以肢体弛缓性瘫痪和低钾血症为主要临床特点，早期诊断及时补钾治疗预后较好。
低钾型周期性麻痹临床主要表现为发作性肌无力、肌痛或肢体僵硬感，偶有麻木感。如累及肋间肌和膈肌会出现呼吸困难，症状可轻可重，严重时危及生命。
患者存在重度低钾，应快速高浓度补钾，应首选深静脉置管，可减少局部药物高浓度刺激而出现的静脉炎和局部皮肤组织坏死。快速深静脉补钾时须严密监测患者的生命体征，观察是否有心律失常的发生。
04
参考文献
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[2]侯静．低钾血症中相关内分泌代谢痰病的临床研究[J]．世界最新医学信息文摘，，18(59)：65-66．
[3]昆武,姚合斌.家族性低钾周期性麻痹突变位点的特性分析[J].医学综述,,23(18):-.
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