低钠血症nbspHyponatrem

低钠血症的定义为血钠＜mEq/L，血钠＜mEq/L则为严重低钠血症。

补钠量(mmol)=[血钠正常值（mmol/L）-血清钠值(mmol/L)]×体重（kg）×0.6(女性为0.5)

1gNaCl＝17mmolNa+

血浆渗透压(mmol/L)=2(Na++K+)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)，正常值：-mmol/L。

钠平衡：钠总量45-50mmol（1g）/kg，NaCl需要量4.5-9.0g(4-12g)/d。钠代谢特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）

1.计算渗透压

1）高渗：补液，控制血糖。

2）低渗：

3）等渗：多为假性低钠血症。

假性低钠血症

患者血液生化检查结果中出现的“低钠血症”是临床中常见的假性低钠血症。原因是由于生化血液检查采用的方法（包括间接离子选择电极法、火焰光度法或者酶学比色法）都建立在一种假设基础上，即认为被监测的血浆（）含有的水相成分与固相成分（主要是血脂和蛋白）比例是固定的93：7。如果血浆中固相成分增加则水相成分必然减少，所以生化所测得的结果也就低于真实的浓度。而直接离子电极法（血气分析仪）则直接测定血液中的钠离子浓度，所以其结果为真实浓度。对于严重高蛋白血症（如多发性骨髓瘤）或者高脂血症的标本则存在假性低钠血症的诊断错误。

如果在临床上怀疑生化血液检测出的低钠血症为假性：血气分析+离子进行复查。或是对血液标本进行脱脂处理后再次进行测定。

校正血钠：血钠浓度计算校正（消除血糖浓度对血钠的影响）按照校正公式：校正血钠＝检测血钠值+2.4×[（检测血糖值－5.5）/5.5]。

2.容量评估

1）低血容量性，指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多余丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或低渗性脱水。

（1）尿钠＞20，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征（CSW）。

（2）尿钠＜20，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。

正常血容量性，是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），或是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等。

高血容量性，是因为体液容量和钠含量都增多，如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。

（1）尿钠＞20，肾功能衰竭引起。

（2）尿钠＜20，肝硬化，心衰等引起。

CSW和SIADH的鉴别诊断

CSW是因颅内病变诱发的肾性盐耗而引起低钠血症，其本质是细胞外液减少、血容量不足的情况下肾脏仍继续排钠。临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现。

SIADH为各种原因引起抗利尿激素异常分泌增多而出现的水钠代谢异常，其本质为稀释性低钠血症。患者常无脱水征象，轻者可有疲劳、头痛、焦躁、恶心、呕吐等表现，重者可出现抽搐、肌无力、深反射消失、伸张反射亢进甚至延髓麻痹和昏迷，但肾脏和肾上腺功能正常。

因此，CSW和SIADH虽然均表现为血清钠、血清渗透压下降，尿渗透压、尿钠升高，但二者在患者的体重、体液平衡、颈静脉充盈度、红细胞压积、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心静脉压和肺毛细血管楔压等方面均存在显著差异。

SIADH

基础治疗为限制液体入量，症状严重者可予以高渗盐水。还可应用利尿剂、尿素和新型抗利尿激素受体阻断剂。应以症状严重程度指导SIADH的治疗：对严重症状者或SAH合并SIADH者应在限制液体量的基础上以高渗盐水治疗。急性低钠血症和/或症状严重者应在6小时内将血钠纠正6mmol/L或直到症状缓解，此后的18小时内增加的幅度不宜超过2mmol/L，即总的血钠纠正量在24小时不宜超过8mmol/L。随着症状改善,在患者的血钠达到mmol/L后可转入轻一级别低钠血症的治疗流程。

成功治疗肺部感染及中枢神经系统感染也可纠正SIADH。然而，如果患者出现神经系统症状，或表现为严重低钠血症（即使没有临床症状），可能出现永久性神经系统异常。

已知可以刺激精氨酸血管加压素释放并导致SIADH的药物包括以下：

Acetylcholine乙酰胆碱

Antineoplasticagents—adeninearabinoside,cyclophosphamide,ifosfamide,vincristine,vinblastine抗肿瘤药物—阿糖腺苷，环磷酰胺，异环磷酰胺，长春新碱，长春碱

Barbiturates巴比妥

Bromocriptine溴隐亭

Carbachol卡巴胆碱

Chlorpropamide氯磺丙脲

Clofibrate氯贝丁酯

Cyclopropane环丙烷

Dibenzazepines(eg,carbamazepine,oxcarbazepine)二苯并氮卓（如卡马西平，奥卡西平）

Halothane氟烷

Haloperidol氟哌啶醇

Histamine组织胺

Isoproterenol异丙肾上腺素

Lorcainide劳卡尼

Monoamineoxidaseinhibitors(eg,tranylcypromine)单胺氧化酶抑制剂（如苯环丙胺）

Nicotine(inhaledtobacco)尼古丁（吸烟）

Nitrousoxide一氧化氮

Opiates(eg,morphine)阿片（如吗啡）

Phenothiazines(eg,thioridazine)吩噻嗪（如硫利哒嗪）

Thiopental硫喷妥钠

Tricyclicantidepressants(eg,amitriptyline,desipramine)三环类抗抑郁药（如阿米三嗪，地昔帕明）

Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(eg,sertraline,fluoxetine,paroxetine)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林，氟西汀，帕罗西汀）

SIADH的经典诊断标准：

Hyponatremiawithcorrespondinghypo-osmolality低渗性低钠血症

ContinuedrenalexcretionofNa+肾脏持续排泄钠

Urinelessthanmaximallydilute尿液稀释不足

Absenceofclinicalevidenceofvolumedepletion—normalskinturgor,bloodpressurewithinthereferencerange没有容量缺乏的临床表现—没有皮肤肿胀，血压在正常范围

Absenceofothercausesofhyponatremia—adrenalinsufficiency(mineralocorticoiddeficiency,glucocorticoiddeficiency),hypothyroidism,cardiacfailure,pituitaryinsufficiency,renaldiseasewithsaltwastage,hepaticdisease,drugsthatimpairrenalwaterexcretion没有引起低钠血症的其它原因—肾上腺功能不全（盐皮质激素缺乏，糖皮质激素缺乏），甲状腺功能低减，心力衰竭，垂体功能不全，耗盐性肾病，肝脏疾病，影响肾脏排水的药物

Correctionofhyponatremiabyfluidrestriction通过限水可以纠正低钠血症

欧洲SIADH治疗指南对于中重度低钠血症的治疗包括以下推荐意见：

Restrictfluidintakeasfirst-linetreatment.限制液体摄入为一线治疗

Second-linetreatmentsincludeincreasingsoluteintakewith0.25-0.50g/kgperdayofurea,ora







































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