老年髋部骨折围手术期的风险调控

二沙骨科

老年髋部骨折是指年龄＞65岁的老年人股骨颈和粗隆间骨折，传统保守治疗，由于长期卧床，愈合时间长，并发症多，病残率和致死率高，Lewis等［1］报道术后1年死亡率可高达30%。因此手术治疗老年髋部骨折已成为骨科界的共识。而老年髋部骨折患者大多数伴有多系统疾病，围手术期如何安全地对此类患者进行手术，是目前急需解决的难题。本研究通过回顾分析老年髋部骨折患者的术前并存症、术后并发症及致死因素，探讨其围手术期的风险调控。

1临床资料

1.1调查对象回顾收集年1月至年4月在广州中医院、医院（医院）骨科住院年龄65岁，接受手术治疗的髋部骨折患者，包括股骨颈骨折患者和股骨粗隆间骨折。排除病理性骨折、保守治疗、合并精神病或恶性肿瘤患者。

1.2病例特点共收治65岁以上髋部骨折患者人，其中行手术治疗人，手术率82.9%。术前有并存症者例（81.4%），并存症情况如表一示。

表一：髋部骨折患者术前并存症情况

并存症

心血管

脑血管

慢性呼吸系统

糖尿病

视觉异常

其他

例数（例）

95

44

53

比例（%）

61.8

24.1

19.3

13.3

5.1

6.1

本研究统计显示，患者并存证中，心血管疾病所占比例最高，其次为脑血管疾病。

1.3手术方案在麻醉下对股骨颈骨折施行加压空心螺钉、滑动式鹅头钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFNA）、人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术。对粗隆间骨折施行滑动式鹅头钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFNA）、动力髁螺钉（DCS）、人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术、加压空心螺钉、GAMMA钉或解剖型钢板等术式。

1.4术后并发症例手术病例中，例（32.03%）术后有并发症。其中，中枢神经系统异常32例，包括神情萎靡淡漠7例，谵妄3例，烦躁7例，脑梗塞15例；肺部感染80例；严重电解质紊乱（低钠低氯症、低钾血症）40例；尿路感染50例；褥疮3例；严重心血管疾病（恶性高血压、冠心病加重、严重心律失常、传导阻滞）29例；下肢深静脉栓塞5例；肺栓塞4例；应激性溃疡10例；肠道感染7例；不明原因高热（连续两天，39.1℃）5例；急性肺水肿2例；术后关节脱位4例；术后康复阶段发生足下垂5例。未发生伤口或深部感染等并发症。

1.5致死因素住院围手术期死亡11例，全部为术后死亡。其中5例因肺部严重感染，继发感染性休克死亡；有2例行全髋关节置换术后（骨水泥型），出现肺栓塞，最后因呼吸衰竭死亡；2例因出现急性心脏衰竭死亡；1例患者术后出现急性上消化道严重出血，因失血性休克死亡；1例因肾功能衰竭，并发脓毒血症死亡。

2讨论

2.1老年髋部骨折患者的特点老年髋部骨折患者具有术前并存症多（本研究统计为81.4%），术后并发症（本研究统计为32.03%）及死亡率（本研究统计为1.5%）高，但选择保守治疗者病残率及死亡率更高的特点。本研究例保守治疗患者中住院期间死亡32例，死亡率高达21.7%，与文献研究报道[2]仅25%的65岁以上股骨颈骨折行保守治疗者可恢复功能相近。因此目前国内外学者都主张采取积极的手术治疗使患者早期离床活动，防止长期卧床引起的致命性并发症，恢复生活自理能力，提高生存质量。

2.2老年髋部骨折术前风险调控

老年髋部骨折患者术前风险评估的目标在于识别危险因素，评估危险因素的风险性高低并且提供危险因素的纠正意见。目前最常用的评估方法是美国麻醉学会（ASA）按疾病严重程度分级的ASA分级表[3]和非心脏手术围手术期心血管评价指南[4]。美国麻醉学会的分级表（ASA）对评价I、V级患者较为可靠，但对II、III、IV级水平患者的可信度较差，更重要的是它没有将可控因素考虑在内。

保守治疗老年髋部骨折患者大多合并心血管疾病（本研究为61.8%），因此心血管术前评估对于控制手术风险至关重要。目前推荐使用美国心脏病学会及美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)于年制定的《非心脏手术围手术期心血管评价指南》，该指南于年及年先后进行修订，目前受到临床广泛认可，能准确评估非心脏手术心血管事件风险，从而为临床提供良好的指导作用[5]。

识别危险因素后，还应做好老年髋部骨折术前并存症的调控：高血压者血压应控制在≤21/12kpa；糖尿病空腹血糖应控制≤8.0mmol/l;脑血栓、脑出血后遗症病情稳定6个月以上，并且骨折前能借助拐杖步行30步以上；心肌梗塞病情稳定至少超过3个月。心功能衰竭病情稳定至少6个月。心律失常6次/分钟；慢性支气管炎肺气肿屏气时间30秒，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PO28kpa，PCO26kpa、FVT%；肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍；肾功能不全患者，要求术前血液透析尿蛋白小于两个+、尿量1ml/kg-1.h-1、BUN80mmol/l、Cr在正常范围内。

住院期间髋部骨折有高达3%~9%的死亡率[6]。通过书面告病重、术前谈话等形式反复强调本病的高死亡率，降低患者及家属的期望值是减少医疗纠纷的有效防御性措施。另一方面，通过术前宣教鼓励患者树立起康复的信心，正确认识和处理术后可能出现的各种不适和困难。如果防御性医疗措施降低了患者及家属的期望值，使患方陷入了“山重水复疑无路”的地步。那么术前宣教将使患方有“柳暗花明又一村”的感觉。通过术前心理调控工作，患方对疾病有正反两面的理解，有助于防范医疗纠纷，顺利开展医疗工作，降低医疗风险。

2.3老年髋部骨折术后风险调控老年髋部骨折患者经受骨折与手术双重创伤后，康复过程较一般病患困难，必需重视术后的管理，包括防控感染、精确控制液体量、预防应激性溃疡、预防栓塞、术后无痛管理、防治术后谵妄、专科护理和规范的康复流程，以及术后中医药的运用等各个方面。

肺部感染是术后第一高发的并发症（11.2%)及首要死亡原因（0.7％）。因此要训练患者咳嗽和深呼吸。如有COPD，则应在手术前后积极使用支气管扩张剂。术前的各种感染都必须得到治疗。术后通过翻身拍背，鼓励患者咳痰，指导患者尽快从卧位转变为坐位，尽早离床活动都是防治感染的重要措施。

术后精确的液体量控制很重要，手术前后禁食，手术中失血，患者易出现水盐失衡和低血容量，需要补液，但老年人心功能差，机体的缓冲能力弱，快速补液又容易产生急性心衰。水盐失衡占老年髋部骨折并发症的第3位，而急性心衰为第2大死亡原因，这对矛盾需要处理好。术后应精确计算补液量，补液依据应从麻醉记录单开始，包括出血量、尿量、输液量及输液成分。注意舒张压、收缩压、脉压、心率变化以及患者的主观感觉。总之，应根据具体情况决定输注液体的总量、成分、先后顺序和滴速。

应激性溃疡是致死原因之一，应注意预防。若病情许可，应鼓励患者早期进食以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。另外，情志安慰也很重要。建议常规用药物预防，一般选用质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑40mg,1次/d静脉滴注，预防粘膜糜烂和溃疡的形成。

本研究统计栓塞发生率1.3％，其中肺栓塞0.6％，下肢静脉栓塞0.7％，而致死的肺栓塞为0.3％，与文献类似，是值得引起高度重视的围手术期问题。临床按照《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》[7]进行预防治疗。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。同时使用药物预防措施，可选用低分子肝素、戊聚糖钠或维生素K拮抗剂三种药物之一预防[7]，不推荐联合用药，用药时间一般不少于7～10d。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

术后无痛管理很重要，要做好每个具体环节以减轻患者的疼痛。特别是术后六小时内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛。等到体验到剧烈疼痛再给镇痛药，就会加剧以后的疼痛感受，使患者的满意率下降。

术后谵妄又称为术后精神障碍，是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。有文献报道[8]骨科大手术后的发生率可达13-41%。我们的统计远低于文献，只有2.3%，与临床一线的医生护士沟通后，认为临床上对此病的认识不足，该病的实际发生率应高于本数据。术后精神障碍的预防方法：①纠正患者术前存在的生理紊乱，使患者各器官功能保持最佳状态。②围手术期需要对患者进行心理安慰，消除焦虑。③选择适宜的麻醉药和麻醉方式，选择对中枢神经系统影响小的药物，尽量消除应激反应。④术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。⑤围手术期注意镇痛泵药物的配制、避免使用阿托品类药物等。

做好术后专科护理，运用合理规范的康复流程防止足下垂、脱位、褥疮等并发症。本研究统计腓总神经损伤占0.7%，关节脱位占0.6%。术后注意观察术口渗血及引流情况，防止失血性休克。通过合理的翻身、摆放体位、指导康复锻炼等措施防止褥疮、神经压迫损伤、骨折移位、假体或内置入物位置改变等并发症。

中医药在术后风险调控中作用也发挥了协同作用。中医认为：骨折损伤气血，致血离经脉妄行，恶血留滞，形成血癖以至气血运行失常，瘀积不散，为肿为痛。以预防栓塞为例，除上述所述三种预防栓塞药物的使用，大量的研究证实，活血化瘀类中药如丹参、川芎等能明显降低血栓栓塞的发生率，该类中药被广泛开发成中成药，口服类如血栓通胶囊，针剂如丹参针、丹参川芎嗪注射液等。当然更多的医生习惯于应用骨折的三期辨证施治中药，早期证候主要是气滞血瘀，采用活血化瘀为主，防止静脉血栓形成，增加术口周围血运，促进瘀血吸收；中期一般脾胃气虚，采用补脾益气、和营生新，促进脾胃功能恢复，为创伤恢复提供充分营养；后期证候属肝肾亏虚，治宜补益肝肾，强筋壮骨，促进骨骼、肌肉、筋膜修复。采用骨折三期辨证施治能有效的预防及减少术后并发症的发生[9]。

3总结

老年髋部骨折年龄大，基础病多，手术风险极高，围手术期各种风险的有效调控是当今骨科医生面临的挑战。我们的体会是，术前对手术风险的评估在采用了《非心脏手术围手术期心血管评价指南》后，对风险的把握性更为准备和直观，便于临床骨科医生掌握及与患者家属沟通。围手术期做好各种并存症的调控，重视正反两面的心理调整，围手术期适当的使用中医药方法介入治疗过程，可有效减少手术风险；另外，术后控制好补液，防治感染、应激性溃疡、栓塞、谵妄以及足下垂、脱位、褥疮等并发症，合适的镇痛措施，均是围手术期需要重点处理好的环节，决定治疗的成败。今后，随着ICU设备与综合技术的更新与提高，对高龄患者术前并存症、术后并发症的调控水平亦相应提高，过去认为的手术禁忌症有可能转化为手术适应症，围手术期的风险调控手段更多更全面，其病残率、病死率也可望进一步降低。

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