精神障碍治疗学第四十六章强化治疗

引言

相对于旧版本而言，本书最新版(第4版)显得更为精简和合理。进食障碍这部分就很好地反映了这一点。在以前的版本中，进食障碍这部分包括8章，而在目前这一版本中，该部分削减为4章。虽然在内容上有所缩减，但这几章简明扼要地综合介绍了目前最新的研究概况，包括神经性厌食症、神经性贪食症和暴食症的治疗和干预技巧。此外，这几章还提供了心理治疗、药物治疗、家庭治疗和强化治疗的科研和临床证据。尽管如此，进食障碍，尤其是神经性厌食症的治疗建议，仍缺乏循证医学研究的资料。即使存在这样的证据，例如，认知行为治疗对神经性贪食症是有效的，但由于缺乏充分的普及和训练，这种干预在社区得不到广泛地运用。对于进食障碍的患者来说，选择最有效的治疗方法需要考虑很多因素，包括躯体和心理方面的风险、动机、社会支持、伴随疾病以及年龄。

就神经性厌食症而言，英国国家临床评价机构认为几乎没有随机对照试验来指导治疗。大部分的治疗建议来源于专家委员会的意见和权威人士的临床经验。这些建议指出神经性厌食症的强化治疗应该建立在：工作人员都有治疗该疾病的经验，他们能通过对患者躯体状况的仔细监测来给予再次喂食，并且能提供心理社会干预。他们同时指出应该给儿童和青少年提供能直接解决进食障碍的家庭干预。他们认为迄今为止，对于神经性厌食症而言，药物治疗在解决其核心症状的问题上一直是令人失望的。

这些治疗建议与美国精神病协会制定的实践指南()几乎没有差异。澳大利亚和新西兰皇家精神科医师学会的实践指南（)建议采用多维度的方法来强化治疗神经性厌食症，同时密切注意临床表现和体重的恢复情况。饮食建议应该作为所有治疗方案的一部分，对于儿童和青少年，家庭治疗是很有价值的一部分。这些指导方针也依赖于专家的意见，而不是对照试验。Cochrane系统评价数据库指出神经性厌食症的治疗试验存在较高的脱落率，并且推断出我们急需大规模的，设计优良的试验来评估神经性厌食症的治疗。

与神经性厌食症截然相反的是，神经性贪食症和暴食症的药物治疗和心理治疗的疗效证据是相当引人注目的。在接下来的章节中专家对这些证据进行了评论。接下来的几段，我们将着重介绍这些章节的重点，并对该篇的四个章节的每一个章节进行进一步的综合性评论。

进食障碍的强化治疗

我们很难对重症神经性厌食症患者进行随机对照试验，是出于以下一些原因：第一，众所周知，这些患者不会主动要求治疗，因此他们不愿参加治疗试验。即使他们参加了试验，也常常会脱落。神经性厌食症的治疗试验中成人的脱落率为30%?70%。这些患者的用药不稳定性常导致其从治疗试验中退出。第二，在任何一个治疗中心均没有足够的患者以达到一个有意义的治疗试验所需的样本量。因此，多中心合作研究是有必要的。

在美国，临床医师不得不考虑一些现实因素，例如保险范围，强化治疗进食障碍所需的合适的管理设施的可得性。目前，管理式医疗公司决定了患者所接受治疗的类型和疗程。

大部分的神经性贪食症患者可以在门诊得到有效的治疗。暴食行为、频繁的呕吐、缓泻药和利尿剂的滥用会导致严重的电解质失衡和脱水，从而导致内科急诊的持续发生，这种情况下，强化治疗是有必要的。对于那些伴有严重抑郁和那些由于持续暴食和催泻而导致功能丧失的贪食症患者，强化治疗也是有必要的，因为上述情况均会导致患者成绩和社会关系的显著恶化。

在第46章“强化治疗”中，MarionOlmsted和他的同事就最近关于强化治疗的有效性，强化治疗的标准和特殊的治疗策略的证据进行了讨论。我们迫切需要对进食障碍的强化治疗进行循证研究。急性进食障碍的患者需要随机分配到特殊的住院治疗计划和（或）不同类型的日间强化计划中。随机研究需要确定将进食障碍的住院患者逐步转换为日间住院或部分住院，以及进一步转换为门诊治疗的标准。因此，我们需要明确强化治疗的有效成分。

家庭治疗和婚姻疗法

慢性神经性厌食症患者越来越抵抗治疗，反复住院，自杀率高，且往往存在躯体和心理方面的共病。治疗这些患者的难度和花费确实让人有挫败感。通过早期识别和有效治疗青少年神经性厌食症，从而预防其慢性化的发展。通过这种方式也许可以解决这个问题。家庭治疗是治疗青少年神经性厌食症最有效的方法，这一点得到了循证医学方面的证明。但是，几乎没有随机对照试验来评价在治疗青少年时家庭治疗的不同策略，甚至几乎找不到成人进食障碍家庭治疗的证据。在第49章“家庭治疗和婚姻疗法”中，DanielLeGrange和JamesLock对进食障碍的家庭治疗的经验性支持做了全面的评论。

有关家庭治疗和进食障碍，仍然有许多问题需要回答。例如，在治疗青少年神经性贪食症时家庭治疗是否有效？我们如何识别成人进食障碍患者可能会从家庭治疗中获益？对青少年进食障碍患者的父母进行婚姻疗法对青少年的预后有影响吗？婚姻疗法对成人进食障碍患者的影响是什么？某些特征，例如高情绪表达怎样与家庭治疗技术相互作用？

我们有必要进行循证医学研究来改善进食障碍的预后，并且为临床医师提供有关最佳治疗方法的指导。从公共卫生的角度来看，对青少年进食障碍有效治疗方法的发展可以降低共病、死亡率和与慢性进食障碍相关的髙花费。

进食障碍的药物治疗

与其他大部分的重性精神障碍相比，神经性厌食症是唯一对药物千预有显著抵抗的。更惊人的是神经性厌食症患者伴有许多对药物治疗有反应的其他精神障碍的相同症状，包括抑郁、焦虑和强迫症。这种对药物治疗的相对抵抗的确切机制仍无人知晓。正如JamesMitchell和ScottCrow在第47章“精神药物治疗”所提到的，一个可能的解释是可能与饥渴续发的中枢神经递质的改变有关。有人证明，色氨酸的急性衰竭会导致大脑五羟色胺的快速减少，使反复发作的重性抑郁患者在恢复期出现临床抑郁症状神经性贪食症患者在恢复期出现进食控制的主观丧失。色氨酸衰竭作为饥饿的一个结局，导致了中枢出现低五羟色胺能状态。因此，色氨酸衰竭可能用来解释体重减轻的神经性厌食症患者对五羟色胺再摄取抑制剂缺乏情绪反应。最近的一项研究报道即使是体重恢复的神经性厌食症患者对氟西汀的抗抑郁疗效也缺乏反应。

有关抗抑郁药治疗神经性贪食症和暴食症疗效的证据相当引人注目。但是，仅有少数服用抗抑郁药的患者有明显的疗效，而许多的患者没有疗效，并且随着时间的推移发展成为暴食症。抗抑郁药治疗神经性贪食症时相对地缺乏预防作用，其确切的机制目前也不是很清楚。

正如Mitchell和Crow所介绍的，有人已经在研究用其他类的药物来治疗神经性厌食症、贪食症和暴食症。我们需要创造性地用一种新的方式去寻找新的药物来治疗进食障碍，因为大部分的进食障碍患者在经过药物治疗后其核心的临床症状没有明显的改善。

进食障碍的心理治疗

正如KathleenPike、ChristinaRoberto和MarshaMarcus在第48章“循证与改良的心理治疗”所提到的，心理治疗仍然是治疗进食障碍的基石。这种心理治疗必需包括心理教育、营养管理、认知行为策略和增强动机，从而能综合性地解决进食障碍带给患者的复杂问题。在治疗神经性厌食症选择合理的心理治疗方法时更多的是根据临床医师的一致意见和当前时兴的策略而不是根据经验来选择。但是，在接下来的章节中将会提到，有强有力的研究证据表明认知行为疗法治疗神经性贪食症是有效的，同时也有较少的研究证据表明人际关系疗法治疗神经性贪食症也是有效的。此外，还有证据表明认知行为疗法和人际关系疗法治疗暴食症也是有效的。而最近的研究表明辨证行为疗法治疗暴食症也是有效的。目前，有关神经性贪食症和暴食症的特异性介质、调节剂以及心理治疗疗效的预测仍然不是很清楚。因此，将来的研究重点应该放在这一领域。对于神经性厌食症而言，迫切需要发展更有效的心理治疗，而对成人而言尤为重要，因为成人的预后普遍很差。治疗这些患者是一个难题也是一种挑战，他们需要我们研究者和临床医师们的共同







































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