护理应急预案04

八、糖尿病患者发生低血糖

九、急性肾功能衰竭

十、脑疝

十一、脑瘤患者癫痫发作

十二、甲亢危象应急预案与处理流程

第二节外科重点患者的应急处理与抢救流程

一、切口裂开

二、出血坏死性胰腺炎

四、鼻咽癌患者鼻出血

第三节妇产科重点患者的应急处理与抢救流程

一、异位妊娠大出血

二、子痫

三、产后大出血

第四节儿科重点患者的应急处理与抢救流程

一、高热惊厥

二、急性颅内压增高

三、急性呼吸衰竭

四、感染性休克

五、心跳呼吸骤停

六、肝脏损伤出血性休克

七、急性出血性坏死性肠炎

八、中毒性休克

第五节眼耳鼻咽喉科重点患者的应急处理与抢救流程

一、青光眼急性发作

二、眼外伤（眼球穿通伤）

三、喉阻塞

四、气管异物

六、口腔手术后出血并窒息

八、糖尿病患者发生低血糖

1．养成良好的生活习惯：不空腹饮酒或酗酒、不做剧烈运动、进食规律。

2．严格遵医嘱合理使用降糖药，不随意增减药量和更换种类。

3．严密监测血糖：特别是睡前血糖以防夜间低血糖，防止无症状低血糖。

4．加强健康教育，使患者及其家属了解低血糖反应的诱因，临床表现及应急处理措施。

5．随身携带饼干、糖果等食物和身份识别卡，以便发生低血糖时急用。

6．定期门诊复查。

1．一旦怀疑低血糖立即监测血糖，明确诊断；无法测血糖时暂按低血糖处理。

(1)清醒患者，嘱进食15～20g含糖高食物，如一罐饮料、3～5颗糖果等。15min后复测血糖，血糖仍≤3.9mmol/L时再服糖一次。

(2)意识障碍者静脉推注50%的葡萄糖20ml或胰高血糖素0.5～lmg肌注。15min后复测血糖，血糖仍≤3.Ommol/L，静脉推注50%的葡萄糖60ml。

(3)经以上处理血糖仍未纠正，予5%或10%葡萄糖静脉滴注，加强血糖监测。

2．若并发脑水肿可给予静脉输注20%甘露醇。

3．密切监测血糖及观察病情，包括呼吸、脉搏、血压、神志等变化，并认真做好记录。

4．安抚患者和家属，指导低血糖相关知识。

监测血糖→通知医生→意识清楚者进食碳水化合物15～20g，意识障碍者推静推50%葡萄糖20ml→每15分钟复测血糖→血糖未升继续口服糖水或静脉补糖直至症状改善→若并发脑水肿可静脉输20%甘露醇→密切观察病情变化→认真做好记录→安抚患者及家属→健康教育。

九、急性肾功能衰竭

1．病因预防：及早发现导致急性肾功能衰竭的危险因素并迅速去除。

(1)维持足够的有效血容量，纠正肾脏低灌注状态。

(2)积极治疗各种原因引起的急性尿路梗阻。

(3)输血时要严格执行查对制度，避免溶血导致急性肾功能衰竭。

2．预防药源性急性肾衰：

(1)用药前应详细询问病史及过敏史。

(2)尽量避免使用肾毒性药物（非甾体抗炎药物也有肾毒性），老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患者，尤其应注意避免使用肾毒性药物，如造影剂、肾血管收缩药物等，必需应用时需特别注意液体的补充。

(3)服用易在肾小管内形成结晶的药物时应同时碱化尿液及多饮水。

(4)必要时对血药浓度进行监测。

3．积极治疗原发病：肾脏病患者更易发生急性肾功能衰竭，尤其对肾病综合征、狼疮性肾炎、血管炎性肾炎、紫癜性肾炎等患者，要及时给予正确治疗，以免发生急性肾功能衰竭。

4．病情监测：密切观察有急性肾衰竭危险因素的患者情况，如尿量变化、肾功能急剧恶化（血肌酐每天升高超过44.2umol/L，或在24～72小时内血肌酐值相对增加≥50%）等表现。

5．加强宣教：保持良好的生活习惯，避免过度劳累和熬夜；避免过度剧烈运动；避免食用鱼胆、毒覃等有毒食物，以免发生急性肾功能衰竭。

1．严格卧床休息，减轻肾脏负担，保证肾脏血流灌注。

2．根据病情，遵医嘱吸氧、心电监护。

3．停用影响肾灌注或具有肾毒性的药物。

4．纠正可逆病因，预防额外损伤，如及时纠正血容量不足、肾血流灌注不足和缺氧、控制感染等。

5．维持水、电解质及酸碱平衡，积极防治高血钾、急性肺水肿，发现异常及时报告并遵医嘱给予相应处理。

6．营养疗法：急性肾功能衰竭患者多为高分解代谢，应保证足够的热量供给，予以优质蛋白饮食，适量补充维生素。

7．少尿期应限制水的摄入，严格记录24小时入量，每天补液量为前一日尿量加ml，发热患者只要体重不增加可适当增加进液量。多尿期要防止脱水和电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症等），根据测定结果及时补充。

8．透析治疗：首选血液透析治疗，无条件可采取腹膜透析。

急诊透析指征：①急性肺水肿。②急性左心衰竭。③少尿或无尿

2天以上。④高血钾，血钾6.5mmol/L，积极的内科处理无法纠正。⑤严重酸中毒，CO。结合率≤13mmol/L，pH7.25。⑥高分解代谢状态：血肌酐每日升高.8umol/L或血尿素氮每日升高8.9mmol/L，血钾每日升高Immol/L以上。

9．贫血和出血的处理：急性肾功能衰竭患者可能有不同程度的贫血和出血倾向，注意观察有无皮下瘀斑、牙龈出血及呕血、黑便等，发现异常报告医生并积极处理。

10.控制感染，根据病情合理选择抗菌药物，避免联合应用

肾毒性的药物，必要时监测血药浓度，以免加重肾损害。

11.积极治疗原发病，选用保护及促进肾脏修复的药物。

卧床休息→立即通知医师→遵医嘱予以吸氧、心电监护→停用肾毒性药物→纠正可逆因素→维持水、电解质及酸碱平衡→遵医嘱给予透析治疗→控制感染、积极处理并发症→观察病情→心理支持→健康宣教

十、脑疝

1．熟悉脑疝的先兆症状：①剧烈头痛、喷射性呕吐；②进行性意识障碍；③瞳孔变化：出现短暂的患侧瞳孔缩小，随病情进展患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失；④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性；⑤生命体征改变：表现为二慢一高：即呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高。

2．密切观察患者的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化，及早发现脑疝。

3．积极进行脱水治疗，控制颅内高压。

4．去除引起颅内压增高的因素：①保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证氧的供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；②保持正常稳定的血压，从而保证良好的脑灌注；③保持大小便通畅，及时处理便秘，避免用力大便，禁止灌肠；④重视高热、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素，可能进一步加重颅内压升高。

5．熟练掌握常用急救技术，保证常规抢救设备及急救药品齐全。

1．一旦发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧

位、头偏向一侧，备护栏，防止患者躁动时坠床。

2．立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降颅压药物，通常使用20%甘露醇ml加地塞米松5～lOmg快速静滴。

3．迅速给予氧气吸入，备好吸痰装置，及时吸净呕吐物及痰

液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。

4．严密观察患者意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室穿刺准备。

5．患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。

6．头部放置冰袋或冰帽，以增强脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。

7．患者病情好转，护理人员应根据情况做好相应护理：

(1)清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。

(2)安慰患者和家属，做好心理护理。

(3)协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，保持肢体功能位。

(4)向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。

(5)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

发生脑疝→通知医生→立即配合抢救→建立静脉通道（快速

脱水降颅压）→吸氧、吸痰→严密观察病情→遵医嘱用药→心理

护理→记录抢救过程。

十一、脑瘤患者癫痫发作

1．将患者安放在床头及护栏有软垫保护的病床上。

2．详细询问患者病史，了解患者的发作形式、发作频率及持续时间。

3．询问患者是否接受正规抗癫痫药物治疗，了解患者用药情况，嘱咐患者及家属如无医嘱不得随意停药、减药及更换药物。

4．针对癫痫可能发作的也属性，应对患者及家属进行治疗知识、护理安全、生活方式、服药指导、饮食知道等健康宣教。

5．可能对患者造成伤害的物品要远离患者放置，如开水、水果刀、床头桌。

6．床旁备口咽通气道、吸引器、吸氧装置、心电监护仪等急救设备。

1．一旦患者癫痫发作，协助患者平躺，迅速解开衣领、衣扣，头偏向一侧保持呼吸道通畅，报告医生，根据呼吸道情况必要时行气管插管或气管切开。

2．对抽出肢体不能强行按压，以防骨折、脱臼等。

3．遵医嘱立即注射强有力、足量的抗癫痫药物，力求一次投药即达到控制发作：苯巴比妥钠mg（或5～15mg/kg）肌注，或安定10～20mg（儿童5～lOmg/kg）缓慢静注，无效时10～20min后可以再次重复。

4．高流量氧气吸入，根据呼吸道情况必要时行气管插管或气管切开。

5．建立静脉通道，如出现癫痫持续状态时遵医嘱用氯硝安定1～4mg加入5%葡萄糖中持续静滴，或用丙戊酸钠25mg/kg负荷量静脉滴注，速度3、6mg/(kg.min)然后以l～mg/(kg.h)维持，待癫痫控制48h后改口服抗癫痫药。

6．上述方法无效时，请麻醉科行全身麻醉。

7．发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物误吸入气管，并固定胃管以防滑脱进入气道。

8．密切观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动及癫痫发作形式、持续时间等情况，并详细做好记录。

9．处理脑水肿，预防脑疝，纠正酸中毒，积极做好术前准备，以备急诊手术。

保持呼吸道通畅，报告医生→医嘱肌注苯巴比妥钠或静注安定→吸氧→建立静脉通道（抗癫痫药、脱水降颅压药）、控制癫痫持续状态→根据情况是否请麻醉科作全麻→插胃管→密切观察病情并认真做好记录→积极做好术前准备

十二、甲亢危象应急预案与处理流程

1．避免诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤等。

2．学会自我心理调节，增强应对能力，注意合理休息。加强甲亢相关知识宣教，让家属多关心、理解、支持患者。

3．向患者说明药物治疗的必要性和重要性，坚持服药，避免因突然停药而诱发甲亢危象。

4．低碘、高蛋白、高热量饮食，保证足够的水分的摄入，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。

5．甲亢病情较重或甲状腺肿大明显者，应先用抗甲状腺药物，待病情较平稳后再给予放射性核素治疗，防止大量甲状腺激素分泌突然释放入血，从而引起甲亢危象。

6．术前准备充分，严格掌握手术时机，术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量的糖皮质激素，并做好甲亢危象的急救准备。

7．预防并积极治疗感染。

1．甲亢患者原有症状突然加重，根据患者具体情况立即抢救，建立多条静脉通路。当患者体温39℃时，立即通知医生，给予物理、药物降温，并密切观察病情变化，必要时心电监护。

2．迅速备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶、复方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。

3．患者出现体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等时，应警惕虚脱、休克，及时备好液体，准备抗休克治疗。

4．抢救结束后，及时、准确记录抢救过程。

5．加强基础护理，清洁口腔，整理床单位，更换脏床单及衣服，避免受凉。

6．安慰患者和家属，给患者提供心理护理。

7．待患者病情平稳后，向患者详细了解诱发因素，制定有效的预防措施，尽可能地防止再发生类似的问题。

发现情况→通知医生→立即吸氧，保持呼吸道通畅→建立静脉通路→遵医嘱用药→观察生命体征，采取降温措施（如物理降温，药物降温）→记录抢救过程→查找原因，制定防范措施

第二节外科重点患者的应急处理与抢救流程一、切口裂开

1．责任护士做好围手术期各项护理，术前备皮准备妥当。

2．落实各项健康教育指导，教会患者有效咳嗽，训练患者床上使用便盆，预防便秘，避免增加腹压，术后嘱患者半卧位，减轻腹压。

3．手术前及时补充营养，纠正贫血，控制血糖。

4．预防性使用腹带，保护切口，减轻腹部张力，防止因腹内压突然增高导致切口裂开。

5．术后加强护理及巡视，注意观察伤口敷料是否干燥。

6．护理过程严格执行无菌操作原则，预防切口感染。

1．发现切口裂开，查看患者，立即通知医生

3．协助医生做好相应处理。

4．做好健康教育。

伤口裂开→安抚患者，减轻其紧张情绪→报告医生，协助医

生做好相应处理

二、出血坏死性胰腺炎

1．预防的主要环节在于饮食：少量多餐，低脂、低胆固醇饮食，规律饮食，忌暴饮暴食，忌辛辣刺激食物，忌烟酒、咖啡、浓茶。

2．积极治疗原发病。

3．避免使用诱发胰腺炎的药物，如磺胺、噻嗪类药物、糖皮质激素等。

4．注意休息，避免劳累，避免情绪波动及紧张，避免感冒。

1．热情接待患者，安置床位。

2．通知医生，予以吸氧、心电监护，建立静脉通道。

3．遵医嘱予以补液、抗炎、抑酶等治疗。

4．严密观察患者的生命体征变化并记录出入水量。

5．若需急诊手术治疗，及时做好急诊手术准备。

6．安抚患者及家属，做好心理护理。

接诊患者→立即通知医生→给予吸氧、心电监护，建立静脉通道→配合医生进行相应治疗→严密观察病情→随时做好急诊手术准备→安抚患者及家属→健康教育

四、鼻咽癌患者鼻出血

1．保持开朗、乐观的精神状态。避免紧张、激动。

2．避免挤压碰撞鼻部；改正挖鼻、用力擤鼻等不良习惯。

3．加强营养，进食高蛋白、高营养、高维生素食物，多食新鲜水果、蔬菜；保持大便通畅。

4．积极治疗原发疾病，按时监测血压。

5．鼻腔干燥时可滴复方薄荷油或涂四环素软膏，防止出血。

1．立即报告医师。

2．嘱患者头向前、张口呼吸。评估出血程度，少量出血，用手指按压患者双侧鼻翼10-15min，用冰袋冷敷前额。

3．立即准备止血药物、吸引器、止血器材等抢救装置。

4．立即建立静脉通道，配合医师止血治疗，并嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起不适及影响出血量的观察。

5．做好心理护理，稳定患者情绪，使之配合治疗。

6．密切观察患者的面色、表情、血压、脉搏、呼吸、神志变化，保持呼吸道通畅，以防大量的血液误吸，引起呛咳、窒息。

7．出血停止后，将患者口、鼻、面部的血液清洁干净，污染的衣服、被服及时更换，以减少患者及家属的恐惧。止血所用器械及用物要清洗干净，消毒灭菌后备用。

8．密切观察患者病情变化，包括生命体征、神志、血常规等必要时遵医嘱输血。

9．做好护理记录。

立即报告医师→简便止血→准备止血用物→建立静脉通路，配合医生止血治疗→稳定患者情绪→密切观察患者的面色、表情、血压、脉搏、呼吸、神志变化→清理患者口、鼻、面部的血液，更换污染的衣服、被服→整理止血用物器械及用物→密切观察病情变化→做好护理记录

第三节妇产科重点患者的应急处理与抢救流程一、异位妊娠大出血

1．立即报告医生，同时迅速建立静脉通道，遵医嘱准确用药。

2．给氧，心电监测生命体征，做好抢救准备与配合工作。

3．根据医嘱立即采集血标本：血常规、凝血功能、肝肾功能、输血前检查及合血等。

4．遵医嘱立即完善术前准备：禁食禁饮、备皮、抗生素皮试、留置导尿管、更换清洁病员服等。

5．密切观察患者腹痛、阴道流血、面色、意识、尿量、生命体征，评估患者出血量并记录，必要时遵医嘱快速输血。

6．做好术前健康宣教及心理护理，耐心解答患者疑问，减轻焦虑、恐惧心理，树立其对手术治疗的信心。

7．与手术室人员进行床边患者、用物、药物核对交接，送入手术室。

立即报告医生→同时迅速建立静脉通道，遵医嘱准确用药，给氧→遵医嘱立即采集血标本→密切观察生命体征、观察患者腹痛、阴道流血、面色、意识、尿量→评估出血量并记录，必要时遵医嘱快速输血→术前准备→与手术室人员进行床边交接→送入手术室

二、子痫

1．立即置患者于抢救室的硬板带护栏床上，避免声光刺激，抢救的同时通知医生。

2．去枕平卧，头偏向一侧，立即置开口器于上下磨牙之间，舌后坠者用舌钳牵于口外，严防舌咬伤。

3．保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，给氧。

4．迅速建立静脉通道，遵医嘱执行相关治疗与处置，密切观察用药效果及不良反应。

5．抽血留取血标本。

6．留置导尿管并保持通畅，观察尿量、颜色、性状，记录24小时出入水量。

7．专人守护，密切观察血压、脉搏、呼吸、意识、抽搐时间及间歇时间，并按要求及时、真实地作好各项护理记录。

8．密切观察胎心音及产兆。

9．病房保持安静，空气清新，及时整理床单位。安抚家属、做好沟通工作。

立即置患者于抢救室的硬板带护栏床上，避免声光刺激→给氧→抢救的同时通知医生→去枕平卧，头偏向一侧，立即置开口器于上下磨牙之间，舌后坠者用舌钳牵于口外→保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物→迅速建立静脉通路→遵医嘱执行相关治疗与处置，密切观察用药效果→密切观察血压、脉搏、呼吸、意识、抽搐时间及间歇时间、胎心音及产兆→做好记录→安抚家属、做好沟通。

三、产后大出血

1．做好产前检查

(l)妊娠期须加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。

(2)对高危妊娠者如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等产妇，应提前入院。

2．加强分娩期护理，预防产后出血

(l)了解产妇的孕产史，如年龄、孕产次，是否有流产、早产、死胎史及产后出血史；孕前是否患有出血性疾病、重症肝炎、糖尿病、子宫肌瘤；是否有妊娠高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多；待产过程中有无精神过度紧张、过度使用镇静药、麻醉药、宫缩抑制药等；是否有产程过长、产妇衰竭或急产导致软产道损伤等情况出现。

(2)第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，合理使用镇静药。

(3)第二产程应认真保护会阴，正确掌握会阴切开的指征和时机。阴道手术应轻柔规范，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。

(4)第三产程不宜过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15min，若有流血应立即查明原因，及时处理。

(5)胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，检查软产道有无损伤及血肿。

(6)产后产妇应在产房留观2小时，密切观察其生命体征、子宫收缩、会阴伤口及膀胱充盈情况，准确收集测量产后出血量。

1．迅速建立2条静脉通道（20G留置针、三通管），快速滴入林格氏液ml或生理盐水，抢救的同时报告值班医生（必要时通知抢救组织）。

2．面罩给氧（保持呼吸道通畅），做好各项抢救准备与配合工作。

3．抽血留取血标本：血常规、CO。CP、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板、交叉配血、合血等。

4．留置导尿管，并保持通畅（留取尿标本），观察尿量、颜色、形状，记录24小时出入水量。

5．补充血容量：晶体液15～20min输入ml，以后根据病情确定输液量；快速补充胶体液如低右、代血浆或血液，维持血压、脉搏的稳定。

6．协助医生迅速查明流血的原因并进行相应止血措施：

(1)宫缩乏力：选用缩宫素、米索前列醇、卡孕栓、欣母沛、巧特欣等药物，同时按摩子宫，压迫止血，必要时宫腔填塞，胎盘着床面缝合、背带式压迫缝合，子宫血管结扎或栓塞等，经处理出血无法控制，切除子宫送病检。

(2)胎盘因素：人工剥离胎盘，清宫术或宫腔探查术，缩宫药物及压迫止血，必要时子宫切除。

(3)软产道损伤：仔细检查软产道并迅速缝合并予以压迫。

(4)凝血功能障碍：应针对不同病因和疾病种类进行治疗；输新鲜血液、冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

7．手术治疗

如发生产后出血，经上述治疗无效仍出血不止者，为抢救产妇生命，可行手术治疗，充分做好术前准备，严密监测产妇的生命体征、神志变化，及早发现休克征兆。

8．严密观察生命体征、面色与意识的变化，观察出血与子宫收缩的关系，宫底高度，阴道流血的量、颜色、性状等情况，并按要求及时、真实地作好各项护理记录。

迅速建立2条静脉通道→快速滴入林格氏液ml或生理盐水→同时报告值班医生→面罩给氧→抽血留取血标本、合血→补充血容量→迅速查明流血的原因并进行相应止血措施→经上述治疗无效者可行手术治疗

第四节儿科重点患者的应急处理与抢救流程一、高热惊厥

1．提高机体免疫力。加强营养，鼓励母乳喂养，及时添加辅食。按时预防接种，积极防治各种慢性病，如佝偻病、营养不良及贫血等。生活规律，睡眠充足，较大的孩子要加强体育锻炼，以增强体质。

2．预防感冒。天气变化时，适时增减衣服，避免受凉；感冒流行季节避免到人多的公共场所活动，避免接触传染源，防止感染；每天不定期开窗通风，保持室内空气流通。

3．积极退热。家中备1～2种常用的退热药，指导家长熟练掌握体温计的使用方法和退热药物的适应证、使用剂量、用法及注意事项等。体温上升快且高时易发生惊厥，当体温超过38℃，可予物理降温；体温超过38.5℃，应立即口服美林等退热药，医院诊治。

4．密切观察，及时发现症状。特别是对有惊厥病史的患儿，发现异常应常规检测体温，及时掌握体温变化。

5．住院患儿出现上呼吸道感染时，在一般治疗的同时，应多喂水，保持室内通风，如出现体温持续上升时，应及时采取镇静和降温措施，避免发生惊厥。

6．如在体温上升过程中，患儿出现惊跳，应予迅速降低体温，以免发生惊厥。

1．立即报告医生，就地抢救。

2．将患儿平卧，解开衣领，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，防止窒息。

3．给予氧气吸入。

4．建立静脉通道，遵医嘱给予镇静药物，同时迅速给予物理降温或药物降温。注意观察药物疗效及不良反应。

5．备好急救药品及用物，如开口器、气管插管用物等。

6．防止外伤。在已长牙患儿上下臼齿间放置牙垫，防止舌咬伤；将纱布放在患儿手中及腋下，防止皮肤摩擦受损；床边放置床档，防止坠床；移开可能伤害患儿的物品；勿强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。

7．密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔变化，若发现异常，及时通知医生。惊厥发作时，还要注意其类型、抽搐的特点、次数持续和间隔时间等。

8．保持安静，操作轻柔，减少刺激，避免惊厥发作，禁止抱起患儿大声呼唤、摇动。

9．稳定患儿及家长情绪，取得其配合，并指导家长掌握预防惊厥的措施。

10.在抢救结束后6h内，准确书写抢救记录。

报告医生→保持呼吸道通畅，吸氧→建立静脉通道→遵医嘱镇静，迅速降温→防止外伤→密切观察病情变化→保持安静，减少刺激→安抚患儿及家长→记录

二、急性颅内压增高

1．抬高床头30°左右，头颈部不要过伸或过屈，以利于颅内静脉回流。

2．保持病室安静，检查和治疗尽量集中进行，护理患儿时要动作轻柔，避免一切不良刺激，以免造成患儿情绪激动，使血压升高，加重颅内压增高。

3．保持呼吸道通畅，避免胸部受压。不要剧烈咳嗽，如患儿感冒，应及时治疗。

4．保持大便通畅，养成定时排便的习惯，多吃蔬菜水果；不要用力排便，以免腹腔胸腔内压骤然增高引起颅内压增高。排便困难时，可服导泻药，防止便秘。

5．患儿躁动不安时，要查明原因，对症处理，勿轻率给予镇静剂，以免影响病情观察。也不可强加约束，避免因过分挣扎而使颅内压升高，应加床挡保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤。

6．尽早祛除引起颅内压增高的病因。重症感染者应给抗生素；循环障碍者应改善脑循环；呼吸衰竭者应增加通气功能，排出潴留的二氧化碳；颅内占位性病变者则须进行手术治疗；癫痫患者要按时服用抗癫痫药物等。

7．严密观察病情变化，如生命体征、瞳孔、肌张力、意识状态等，如突然出现头痛、呕吐、手脚乏力、神志模糊或昏迷不醒，应警惕颅内压增高，立即通知医生，并配合抢救。

1．立即报告医生，并配合抢救。

2．严格卧床休息，保持安静，头部抬高30°，以利头部血液回流，降低颅内压。有脑疝前驱症状时，以平卧位或头部稍低为宜，以防脑疝发生。

3．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并根据病情选择不同方式给予氧气吸入，可减轻脑水肿，同时防止发生高碳酸血症或低氧血症，每4h测血气1次。备好吸痰器、气管插管包和呼吸机，必要时人工辅助通气。

4．建立静脉通道，遵医嘱正确应用脱水剂、利尿剂和镇静剂等药物，以减轻脑水肿，降低颅内压。应用脱水剂时，应注意补充白蛋白、血浆，以维持血浆胶体渗透压；使用镇静剂时滴速宜慢，以免发生呼吸抑制；补液时注意入量要略少于出量。注意观察药物疗效及不良反应。

5．必要时采取亚低温疗法。遵医嘱给予人工冬眠及物理降温，使体温控制在33～34℃，以降低脑细胞的耗氧量及代谢率，提高对氧的耐受性，降低脑血流量，减轻脑水肿。

6．协助医生积极寻找引起急性颅内高压的病因。

7．对于侧脑室引流的患儿，应注意严密监测引流速度。

8．严密观察病情变化，如生命体征、瞳孔、肌张力、意识状态等，若发生病情变化，立即通知医生，及时处理。同时应监测血气、电解质等，以避免体温过高、缺氧、C02潴留、酸中毒等使脑水肿加重的因素。

9．保持病室安静，护理患儿时要动作轻柔，避免一切不良刺激，以免造成患儿情绪激动，使血压升高，加重颅内压增高。患儿躁动时应注意防止外伤。

10.稳定患儿及家长情绪，取得其合作，并做好相应的保健指导。

11.在抢救结束后6h内，准确书写抢救记录。

报告医生→取合适体位，保持呼吸道通畅，吸氧→建立静脉通道→遵医嘱使用脱水剂等→必要时使用亚低温疗法→积极寻找病因→密切观察病情变化→保持安静，减少刺激→安抚患儿及家长→记录。

三、急性呼吸衰竭

1．提高机体免疫力。加强营养，鼓励母乳喂养，及时添加辅食。按时预防接种，积极防治各种慢性病。生活规律，睡眠充足，较大的孩子要加强体育锻炼，以增强体质。

2．预防感冒。天气变化时，适时增减衣服，避免受凉；感冒流行季节避免到人多的公共场所活动，避免接触传染源，防止感染；每天不定期开窗通风，保持室内空气流通。

3．防治原发病，去除诱因。积极治疗引起急性呼吸衰竭的病因，如急性喉炎、异物梗阻、肺炎、哮喘、重症肌无力、颅内感染、中毒等。预防和及时控制呼吸道感染等诱因是减少发生急性呼吸衰竭的重要措施。

4．保持呼吸道通畅。遵医嘱应用物理方法或药物治疗，清除气道内容物或分泌物，解除支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿。常用的物理方法有：叩背、有效咳嗽、雾化吸入、体位引流和吸痰等；必要时作气管插管或气管切开术，建立人工气道。

5．改善缺氧。根据患儿的病情，合理给氧，防止发生低氧血症和C02潴留。

6．密切观察患儿生命体征、SPO2。、神志、瞳孔等变化，对于高危患儿应同时监测动脉血气分析及电解质，发现患儿发绀、烦躁、皮肤潮红、呼吸困难、呼吸节律和频率发生改变等异常表现时，应立即通知医生，并配合抢救。

1．立即报告医生，并配合抢救。

2．保持呼吸道通畅：利用叩背、有效咳嗽、雾化、体位引流和吸痰等物理方法，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是纠正缺氧和CO2。潴留最重要的措施。

3．合理给氧

(1)通常氧浓度不超过35%，严重缺氧、紧急抢救时，可给予高浓度氧或者纯氧，但持续时间不超过4～6小时。

(2)氧疗期应定期作血气分析进行监测，判断呼吸衰竭的严重程度及分型，密切观察治疗反应，及时调整氧浓度和治疗，一般要求Pa02。保持在65～85mmHg为宜。

4．建立静脉通道，遵医嘱使用支气管扩张剂、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂、强心剂等药物，以维持患儿脑、心、‘肾等重要脏器的功能及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，注意观察药物疗效及不良反应。

5．备好急救用物和呼吸机，必要时使用无创呼吸机，或者建立人工气道（如气管插管或气管切开）作机械通气治疗。

6．协助医生寻找引起急性呼吸衰竭的病因，应针对原发病和诱因进行有效地治疗。

7．密切观察患儿病情变化，包括缺氧改善情况、呼吸频率、节律、类型、心率、血压、神志、SP02等，同时注意监测动脉血气分析、电解质和出入水量，发现异常立即报告医师，及时进行处理。

8．对于应用机械通气的患儿，注意观察机械通气的运转及各项参数变化。

9．稳定患儿及家长情绪，取得其合作，并做好相应的指导。

10.在抢救结束后6h内，准确书写抢救记录。

报告医生→保持呼吸道通畅，合理给氧→建立静脉通道→遵医嘱使用支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等药物→必要时使用呼吸机→积极寻找病因→密切观察病情变化→保持安静，减少刺激→安抚患儿及家长→记录

四、感染性休克

1．提高机体免疫力。加强营养，鼓励母乳喂养，及时添加辅食。按时预防接种，生活规律，睡眠充足，较大的孩子要加强体育锻炼，以增强体质。

2．防治原发病，去除诱因。积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病，例如败血症、细菌性痢疾、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、腹膜炎等。

3．做好外伤的现场处理，如及时止血、镇痛、保温等，防止感染。

4．对失血或失液过多（如呕吐、腹泻、咯血、消化道出血、大量出汗等）的患儿，应及时酌情补液或输血。

1．发现患儿出现休克症状，立即报告医生，就地抢救。

2．取休克卧位或平卧位，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸；喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

3．迅速建立1-2条静脉通路，遵医嘱给予肾上腺素、多巴胺、扩容剂、抗生素等药物，恢复全身各脏器组织的血流灌注。注意观察药物的疗效及不良反应。

4．发生心脏骤停时，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

5．配合医生查找感染性休克的病因，积极控制感染和清除病

灶。严重感染的患儿，采用敏感抗生素静脉滴注，对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，及早手术治疗。

6．注意给体温过低的休克患儿保暖，伴发高热的感染性休克患儿应给予降温。

7．密切观察患儿病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、尿量等，发现异常，及时通知医生。

8．血液细菌培养及药物敏感试验应在抗生素使用前采样。

9．稳定患儿及家长情绪，取得其合作，并做好相应的指导。

10.在抢救结束后6h内，准确书写抢救记录。

报告医生→休克卧位，保持呼吸道通畅，吸氧→建立1～2条静脉通道→遵医嘱使用肾上腺素、多巴胺等药物→发生心跳骤停时，心肺复苏→积极寻找病因→密切观察病情变化→安抚患儿及家长→记录

五、心跳呼吸骤停

1．患儿一旦出现心跳呼吸骤停，立即呼救，就地抢救，并携带必要的抢救器材（抢救车、除颤仪等）；

诊断标准：

①意识突然丧失。

②大动脉搏动及心脏博动消失、心音消失。

③呼吸停止。

2．呼救。

3．将患儿摆放于复苏体位。

4．解开衣服、松裤带。

5．胸外心脏按压。

6．人工呼吸。

7．操作5个循环后再判断复苏征象。

8．准备气管扦管、呼吸机。

9．迅速开放2条静脉通道。

10.遵医嘱执行复苏药物，抽血查电解质。

11.参加抢救人员应互相密切配合有条不紊，严格查对，做好抢救记录，并保留各种药物安瓶及药瓶。

12.专人负责严密观察患者的生命体征、意识和瞳孔变化。

13.每班做好交接。

14.安抚患儿，与家属沟通。

判断心跳呼吸骤停→就地抢救→呼救→摆放于复苏体位→规范CPR-建立静脉通道→急救小组进一步急救→护送至抢救室或单间，严密观察病情变化v做好记录→安抚患儿，与家属沟通

六、肝脏损伤出血性休克

1．预防外伤。

2．患儿出现面色苍白、便血，立即平卧，安置于抢救室。

1．患儿烦燥、意识障碍、面色苍白或青灰、脉细数、血压下降、有便血应立即通知医生抢救并给氧。

2．立即用止血药物。

3．遵医嘱输血。

4．及时进行补液。

5．注意保暖。

6．采取止血措施，如系外伤，做好术前准备，立即手术。

7．严密观察病情变化，详细记录24小时出入水量。

报告医生，安置于抢救室→建立双静脉通道→输血、补液→保暖→做好术前准备→密切观察病情变化，记录24小时出入水量

七、急性出血性坏死性肠炎

1．注意饮食卫生、饮食规律。

2．避免受凉、疲劳。

3．预防肠道蛔虫感染。

4．平衡膳食，避免营养不良。

1．患儿出现腹痛、便血、发热、呕吐、腹胀等症状时，应及时告知医生组织抢救。

2．禁食。

3．迅速补充有效循环量，改善微循环。

4．纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量及营养。

5．对症处理。

6．发现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠出血，应立即通知医生，并做好术前准备。

7．安抚患儿及家属，做好心理护理。

8．做好记录。

报告医生→禁食一建立静脉通道、扩容→纠正水、电解质紊乱→对症处理→必要时做好术前准备→心理护理→记录。

八、中毒性休克

1．加强家长的防范意识，告之家长药品、毒物妥善收藏。

2．毒物应有识别标志。

3．教育小儿勿随便采食野生植物。

1．报告医生、紧急处理

(1)立即去除毒物。

(2)扩容：2:1液体20mg/kg半小时至1小时静脉滴注。

(3)及时纠正酸碱平衡。

(4)遵医嘱使用血管活性药物。

2．护理

(1)体位：头部抬高15°～30°，脚部抬高15°或平卧。

(2)保持呼吸道通畅。

(3)迅速建立静脉通道。

(4)吸氧，保证血氧浓度。

(5)注意保暖。

(6)详细记录24小时出入水量。

(7)详细记录病情变化及询问发病经过、接触毒物时间、毒物名称、摄入毒物的量等，若毒物摄入或接触史不详，应注意收集现场的药品或毒性物品。

3．监测生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、尿量。

报告医生、组织抢救→去除毒物→遵医嘱扩容、纠酸→保持呼吸道通畅→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

第五节眼耳鼻咽喉科重点患者的应急处理与抢救流程一、青光眼急性发作

1．向患者讲解青光眼的发病机制及相关防治方法，让患者掌握一定的家庭护理方法，以达到自我预防的目的。

2.50岁左右的患者如出现眉弓及鼻根部酸胀或头痛，在排除内科疾病后，应进行屈光不正和青光眼的排除检查，已确诊为青光眼的患者如出现上述情况，应考虑青光眼急性发作的预兆，医院处理。

3．青光眼患者应避免眼压升高的诱因：①保持情绪稳定，避免情绪波动的诱发因素，不看恐怖刺激的影片，不参与惊险刺激的游戏及活动。②勿在光线过暗处逗留，以免瞳孔扩大，宜开灯看电视。③勿一次性大量饮水，每次饮水量不超过ml。④不喝浓茶、咖啡及刺激性强的饮料。⑤衣着宜宽松，衣领不可过紧；勿进行需要长时间低头的操作。⑥保持大便通畅，避免用力排便等增加眼压的动作。⑦避免长时间用眼导致视疲劳。⑧慎用地西泮、颠茄酊、阿托品等药物，避免诱发青光眼。⑨睡眠姿势不宜采用俯卧位，沐浴时水温不宜过热。⑩高危人群如远视眼、高度近视、高血压、糖尿病、有青光眼家族史者、有眼外伤病史者，应尽可能减少在气候寒冷时外出，外出时可戴上眼镜避免寒风刺激。

4．定期到门诊复查，规范用药。

1．青光眼急性发作时，立即报告医生。

2．高渗剂：高渗脱水剂有甘油、甘露醇等，常用20%甘露醇，立即根据医嘱快速静脉滴注20%甘露醇（每公斤体重5-10ml），或口服50%甘油合剂（每公斤体重1-2ml），提高血浆渗透压，使眼内组织中水分向血浆转移，减少眼内容量，降低眼压。临床使用时老年患者，尤其是有高血压和心功能不全、肾功能不全，以及电解质紊乱的患者应慎用，以免发生意外。有时脱水太多可加重头痛症状，应引起注意。

3．缩瞳剂：予以1%毛果芸香碱滴眼液，可每15min-次，眼压下降后或瞳孔恢复正常大小时逐步减少用药次数，最后维持在3次／天。缩瞳剂能够拉开与房角接触的根部虹膜，开放房角，既促进了房水引流又保护了房角免于粘连。

4．碳酸酐酶抑制剂：全身应用碳酸酐酶抑制剂如口服醋甲唑胺25mg/次，2次／天，眼压控制后可停用。眼局部用药主要有1%布林佐胺滴眼液，3次／天，可减少房水的生成，降低眼压。

5．B-肾上腺受体阻滞剂：如0.5%噻吗洛尔、0.25%倍他洛尔、0.5%倍他根等滴眼液，可减少房水的生成，降低眼压。

6．全身症状严重者，予以止吐、镇静、安眠药，眼局部或全身应用糖皮质激素有利于减轻眼部充血及炎症反应。

7．稳定患者情绪，保证患者休息，必要时使用药物帮助患者入睡，有利于眼压的控制，但禁用地西泮类药。

8．经药物治疗后，为防止再次发作，待眼压控制到正常后及时行手术或激光治疗。

9．限制摄入液体量。

10.密切观察患者病情，认真做好记录。

11．做好患者和家属的心理护理。

报告医生→甘露醇快速静脉滴入或口服高渗溶液→口服降眼压药物或眼睛局部使用降眼压滴眼液→全身症状严重者止吐、镇静、助眠→手术或激光治疗→密切观察病情并认真做好记录→安抚患者及家属

二、眼外伤（眼球穿通伤）

1．加强保护眼睛的宣传教育，对新上岗的人员进行安全生产的教育；幼儿园、学校要对小儿、青少年学生加强爱护眼睛的教育。

2．进行生活与安全生产教育，严格执行安全生产制度，改善劳动条件和环境，注意自我防护。

3．重点加强对喜庆、节日燃放烟花爆竹时的安全教育，未成年人需在成人监管下使用。

4．在进行某些有可能造成眼部伤害的工作时，要做好防护措施，使用防护设备，如防护眼镜、面罩、头盔等。

5．对有危险性的生产和操作，设置防护屏障。

1．立即告知医生，详细询问致伤原因及时间、曾否经过处理。评估患者全身状况、眼部情况及合作程度，检查视力并准确记录。

2．全身情况严重者，检查和观察生命体征的变化。全身情况严重者应在相应科室进行急诊治疗，待全身情况稳定后再处理眼部伤口。

3．遵医嘱清洁伤口，进行初步检查，动作应轻柔，如虹膜玻璃体嵌顿于伤口，切忌加压。

4．遵医嘱进行眼部包扎。

5．预防外伤后可能发生的炎症或感染，应常规注射抗破伤风血清，遵医嘱全身及眼局部应用抗生素及糖皮质激素。

6．如需急诊手术，即刻进行术前准备。

7．安抚患者情绪，协助医生与患者进行有效沟通，准确处置，使患者得到及时有效的诊治。

报告医生→询问病情→处理危及生命的全身情况→局部伤口处理→密切观察病情并认真做好记录→术前准备→安抚患者及家属

三、喉阻塞

1．通过各种途径向公众大力宣传引起喉阻塞的原因和危险性。

2．对可能发生喉阻塞的病因应及时治疗，如异物吸入、炎症、

药物过敏等；养成良好的进食习惯，进食时勿大声谈、笑，勿给儿童吃豆类、花生、瓜子、果冻等食品，防止异物吸入；增强免疫力，防止上呼吸道感染；有药物过敏史者应避免与过敏原接触。

3．注意人身安全，防止意外伤害致喉阻塞发生，喉医院诊治。

4．正确发声，避免用声过度。

5．带气管导管出院的患者，要教会患者及家属正确护理导管的方法，防止导管堵塞或脱管再次引起喉阻塞。

6．避免吸入有害气体、化学粉末及过度吸烟、饮酒。

(1)立即报告医生。

(2)迅速判断引起急性喉梗阻的原因，立即停止或移去可疑的过敏原。

(3)立即准备气管切开包于床旁，迅速做好气管切开的准备，必要时先行环甲膜切开术或气管插管术。

(4)协助患者取半卧位，予以高流量(4-6L/min)氧气吸入。

(5)迅速、及时、准确地执行各项医嘱。建立通畅的输液通路。

(6)备负压吸引装置，吸除患者口咽或喉头分泌物，保持患者呼吸道通畅。

(7)设专人护理，保持安静，绝对卧床休息，减少耗氧量，做好患者及家属的心理护理。

(8)严密观察病情变化，并及时做好抢救及观察记录。

报告医生→移去可疑的过敏原→备气管切开包→吸氧→建立静脉通路→遵医嘱用药→及时吸出呼吸道分泌物→设专人陪护，绝对卧床休息→监测生命体征→做好患者及家属的心理护理→密切监测病情变化，并及时记录

四、气管异物

1．广泛开展宣教工作，教育小儿改正口内含物的不良习惯，不要强行用手掏取小儿口内所含异物，以免哭闹而误吸入气道。纠正将钉子、图钉等物含在口内的不良习惯。

2．小儿进食时要保持安静，避免哭闹、嬉笑、追逐、打闹。成人进食时细嚼慢咽。

3．提醒家长及保育人员管理好小儿的食物及玩具，不可随意将硬币、瓜子等物放在小儿够得着的地方。避免给5岁以下的幼儿吃花生、瓜子、豆类等较硬的食物，教育三岁以下幼儿不要吸食果冻。

4．重视全身麻醉及昏迷、重症患者的护理，取下义齿及拔除松动牙齿，及时吸出口腔内分泌物。

5．呼吸道手术时应注意加强器械安全检查，防止松脱；切除的组织以钳夹持，防止滑落。

1．明确诊断为气管异物患者，立即报告医师。

2．立即予以吸氧，备气管切开包、吸引器等急救物品。出现剧烈咳嗽、呼吸困难时，患者应静卧休息，减少活动。

3．密切观察患者的呼吸情况，配合医师做好抢救以及术前的各种准备工作。

①术前禁食。

②术前遵医嘱用药。

③向患者及家属详尽地介绍手术的必要性、可能发生的各种并发症和注意事项等，使患者及家属密切配合治疗及护理，并签署手术同意书。

4．注意观察有无感染的早期征象，如体温升高、咳嗽、多痰，提示感染存在，应告知医师，及时处理。

5．了解手术过程是否顺利，异物是否完整取出，有无损伤或并发症发生，以便采取相应的护理措施。

6．术后密切观察病情，遵医嘱及时给予吸氧、抗生素和糖皮质激素治疗，预防窒息、感染和喉水肿的发生。

7．做好用药及出院指导。

明确诊断为气管异物患者→立即报告医师→立即给予氧气吸入→准备抢救用物→配合医生抢救与手术治疗→同时观察患者生命体征（包括呼吸、脉搏、口唇等情况）→异物顺利取出，观察患者生命体征及呼吸情况、有无皮下气肿及咳血等症状→遵医嘱用药→给予术后宣教（包括病情观察、用药及生活指导）

六、口腔手术后出血并窒息

1．评估患者出血的高危因素：既往有无出血史及家族成员有无持续出血史；患者的服药情况，如阿司匹林、华法林等抗凝药物；询问有无其他全身性疾病如血友病、血小板减少症、弥散性血管内凝血(DIC)、贫血、白血病、高血压、肝脏疾病等。

2．指导术后患者进食：口腔内有伤口的患者，指导进食温热流质饮食，进食后及时漱口保持口腔清洁，便于观察出血情况。对于皮瓣移植手术的患者遵医嘱鼻饲流质，并妥善固定鼻饲管。

3．指导术后患者咳嗽排痰：指导患者进行有效的咳嗽排痰，避免用力过度导致伤口裂开或敷料松脱而失去加压作用。有高出血风险的患者，予手术后带气管插管或者行预防性气管切开术，以保持呼吸道的通畅。

4．指导患者适当活动：小儿患者适当制动双手，避免将手指或者拿异物放入口内伤口。游离皮瓣移植患者，在床上翻身和下床活动时，动作幅度宜小，动作宜慢宜轻柔，避免过度牵拉伤口周围。

1．患者发生出血并窒息时，应立即通知医生，查找出血点及原因。

2．针对出血及窒息程度采取相应措施：(1)少量出血，患者意识清醒者，立即将患者去枕平卧，头偏向一侧，及时吸出口内及气道内的血液，保持气道通畅。(2)大量出血，患者出现呼吸困难、烦躁、表情恐惧、紫绀等窒息先兆，应立即用吸引器吸出咽喉及支气管内血液，并予高流量吸氧。同时快速建立静脉通道，必要时建立两路静脉通道，遵医嘱行交叉配血，做好输血前准备。并随时做好协助医生进行气管插管或气管切开手术的准备。

3．密切监测患者生命体征及病情变化，出现意识丧失，呼吸心跳停止时立即进行心肺复苏。

4．做好护理及抢救记录并详细交接班。

发生出血并窒息→立即报告医生→清理呼吸道→吸氧、建立静脉通道→协助医生进行针对性处理→监测病情→护理记录→交接病情。

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