血钾异常的识别和处理

心肌细胞电生理活动有赖于体液中各种电解质的浓度，电解质浓度大幅度变化将影响心肌除极及复极过程。机体内的各种电解质中，以血钾对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要。虽然电解质紊乱可通过实验室检查确诊，但有时在某些急重症患者的处理过程中，患者的心电图有提示意义。

本刊邀请卢喜烈和丁芳在本刊撰写文章，阐述临床工作中如何通过心电图发现血钾异常患者，以及如何处理高血钾或低血钾的问题。

高血钾的心电图表现

不同的血清钾浓度心电图表现略有不同：

①清钾在5.5~6.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。

②血清钾在6.5~7.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。

③血清钾7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。

④血清钾高于8.0mmol/L时，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。

⑤血清钾高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。

高钾血症的处理

对于急性严重高钾血症，既要对抗钾对心肌的毒性，也要迅速降低血钾浓度。

对抗钾对心肌的毒性

立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5~10min注完，如果需要，可在1~2min后再静注1次，以迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20~40ml静脉滴注。

降低血钾浓度

该项措施主要目的是将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素，25%~50%葡萄糖液60~ml，每2~3g葡萄糖加胰岛素1U静脉推注，接着静脉滴注10%葡萄糖液ml，内加胰岛素15U。

对于轻中度高钾血症，首先要去除高钾血症的病因，或治疗引起高钾血症的原因，停止可导致血钾升高的药物；采用低钾饮食，每天摄入钾限于50~60mmol。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。

低钾血症的心电图表现

低钾血症患者常出现U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过T波振幅，U波增高以V2~V4导联最明显，其对诊断低血钾具有相对特异性；T波低平或倒置；ST段压低≥0.05mV；QTU间期延长；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心动过速，严重者发生心室颤动。

低钾血症的处理

重症低钾血症患者往往会出现心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹等，应静脉滴注钾制剂，常用制剂为氯化钾。

静脉补钾过程中应注意：

①尿量每天在ml以上，或每小时尿量为30ml，在补钾过程中应进行严密监测。

②补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾，每天补氯化钾量一般为3～8g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾mmol。

③滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g/h）。一般每小时补氯化钾为1g，严重者可每小时补2g。

④细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。

⑤对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。

⑥低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应给予补钙。

对于轻度低钾患者，口服氯化钾缓释片即可。

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