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医周丨儿童糖尿病高血糖高渗状态
编译/徐银燕
本文主要根据国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）年的最新诊疗指南，介绍糖尿病高血糖高渗状态的诊断、机制及治疗方法。
▼什么是糖尿病高血糖高渗状态
糖尿病高血糖高渗状态（hyperglycemichyperosmolarstate,HHS）与糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketonacidosis,DKA）一样，都是儿童糖尿病的急性并发症之一。虽然HHS比DKA少见，但其发生率正逐年上升。HHS的临床特点是：严重高血糖、严重高渗、酮症不显著。根据国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）年的最新指南，HHS的诊断标准包括：
血糖33.3mmol/L
静脉pH7.25,动脉pH7.30
血浆HCO3-15mmol/L
少量尿酮，没有或轻度的酮血症
有效血浆渗透压＞mOsm/kg
意识状态改变或癫痫发作（发生率50%）
与DKA不同，HHS的起始症状较为隐匿（逐渐加剧的多饮、多尿），因此HHS常不易被发现，直到出现严重的脱水症状和电解质紊乱表现。此外，肥胖和高渗状态会给脱水情况的评估带来困难，因为后者可帮助维持一定的循环血量，使脱水体征不明显。
▼为什么会出现HHS？
糖尿病患儿体内一方面存在胰岛素绝对/相对不足或胰岛素抵抗，另一方面胰高血糖素过剩，因此当患儿处于应激状态时，体内的升糖激素增加，造成血糖不可控地升高。严重高血糖本身可直接导致血浆渗透压的升高，同时高血糖将导致大量的渗透性利尿，加重水分丢失，使血浆渗透压进一步上升。
▼HHS的治疗
由于缺乏相关前瞻性研究数据，目前关于儿童HHS的治疗方案主要基于成人HHS治疗的经验，以及对HHS与DKA在病生理上的差异的认知。HHS患者应该转入ICU或具备同等水平医护团队、实验室检查配置的部门。
HHS的治疗包括三个方面：补液、胰岛素治疗和电解质紊乱的纠正。
液体治疗：一方面，HHS的高渗状态使循环血量得以维持，当给予补液治疗时，血浆渗透压的下降会促进水从血管内向血管外转移。另一方面，极端高血糖可能在补液后引起长达数小时的渗透性利尿。以上两方面的因素会造成HHS患者治疗后出现有效循环血量的快速下降。为防止上述情况的发生，HHS应采用比DKA速度更快、量更大的补液方案。
HHS初始液体治疗的目标是扩充血管内、外容量，恢复肾的过滤功能。
1.快速补液：在最开始的1-2h内先给予≥20ml/kg等张生理盐水（0.9%NaCl）扩容，根据外周循环情况可酌情重复。
2.序贯补液：
(1)计算补液量：补液总量=累积丢失量+生理维持量+继续丢失量。其中，累积丢失量按照体重的12-15%来估算，代入以下公式可得：
累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(％)×体重(kg)×(ml)
根据患儿体重可按表1查得相应的生理维持量：
表1.不同体重儿童所需24h生理维持量。
(2)成分及速度：上述累积丢失量和生理维持量应在24-48小时内以0.45-0.75%NaCl输注补充。
(3)继续丢失量：与DKA不同，严重高血糖HHS患者在补液治疗时可有显著的渗透性利尿，因此除补充累积丢失量及生理维持量外，还需补充排尿丢失的体液，即继续丢失量。
继续丢失量：≈尿量，随丢随补，一般补充浓度为0.45%的NaCl溶液。如存在有效循环血量不足的情况，可适当提高NaCl的浓度，以维持血管内容量。
3.血钠下降速度：当患儿因为血浆渗透压下降而出现组织灌注不足时，应再次换用等张生理盐水进行补液。注意频繁监测血钠变化（高血糖状态下要使用以下公式校正血钠）并调整液体张力，高渗性脱水时血钠下降速度应控制在每小时下降0.5mmol/L左右。
校正血钠值=实测血钠值+2x[(血糖-5.6)/5.6]mmol/L
4.血糖下降速度：补液治疗前期，有效循环血量逐渐上升，肾血流灌注随之恢复并大量尿糖，血糖水平将迅速下降。在应用胰岛素治疗之前，血糖下降速度控制在每小时下降4.1-5.5mmol/L为宜。如果补液数小时后血糖下降速度依然持续大于5mmol/（L·h），可考虑在补液中加入2.5或5%葡萄糖。
▼胰岛素治疗
尽管HHS患儿具有严重的高血糖，但是他们并不需要过早地接受胰岛素治疗。这是因为：
第一，HHS中的组织低灌注往往导致乳酸酸中毒，而酮症不显著，不需要外加胰岛素来抑制酮体的产生。
第二，高血糖提供的渗透压在维持有效循环血量方面有重要作用。在体液尚未得到充分补充时给予胰岛素迅速降低血糖和血浆渗透压，将诱发循环衰竭和血栓形成。
第三，补液治疗后，由于液体稀释、肾血流灌注恢复导致大量尿糖、组织灌注恢复并促进葡萄糖利用等因素，血糖将自然显著降低。
第四，由于HHS患儿通常合并钾离子丢失，胰岛素的使用会促进钾离子和葡萄糖一起转运到细胞内液，导致低钾血症和心律失常的发生。
那么，什么时候需要进行胰岛素治疗呢？当仅给予补液治疗且血糖每小时的下降速度小于3mmol/L时，可以按0.-0.05U/kg/h输注胰岛素，并使血糖下降速度控制在3-4mmol/(L·h)。
▼电解质紊乱的纠正
总的来说，HHS患儿丢失的钾、磷、镁比DKA患儿更严重。
1.补钾：
(1)时机：HHS患儿体内的钾离子的绝对量是减少的，但由于循环血量减少、肾排泄功能下降等原因，血钾浓度可能表现为偏高、正常或偏低。当血钾浓度位于正常范围，而且肾功能恢复良好时，应及时进行补钾。
(2)浓度：40mmol/L。
(3)监测：每2-3h应复测血钾浓度，并进行心电监护。低钾血症患者可每小时进行血钾测定。
2.补磷：严重的低磷血症可引起横纹肌溶解、溶血性血尿、肌肉无力和瘫痪。
静脉输注50:50的磷酸钾和氯化钾（或醋酸钾）混合液可在提高血磷的同时防止低钙血症的发生。
3.补镁：仅在严重低血镁及低血钙的患儿中进行补镁，具体方法为：每次25-50mg/kg，3-4次，每次间隔4-6h。最大输注速度为mg/min。
切忌向HHS患儿输注碳酸氢盐！因为碳酸氢盐可能增加低钾血症的风险，并阻碍组织对氧的利用。
资料来源
[1]WolfsdorfJI,AllgroveJ,CraigME,EdgeJ,GlaserN,JainV,LeeWWR,MungaiLNW,RosenbloomAL,SperlingMA,HanasR.AConsensusStatementfromtheInternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes:Diabeticketoacidosisandhyperglycemichyperosmolarstate.PediatricDiabetes:15(Suppl.20):–.
[2]Diabeticketoacidosisandhyperosmolarhyperglycemicstateinadults:Epidemiologyandpathogenesis.Uptodate.
责任编辑：赵哲维
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