急救常识心律失常的救治原则

阵发性室性心动过速

一、病因

冠心病急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死伴心力衰竭或室壁瘤等。

心肌病变各种原因所致的心肌炎症、原发性心肌病、右室心肌病等。

瓣膜异常二尖瓣脱垂、主动脉狭窄等。

预激综合征

电解质紊乱如低钾血症、低镁血症等。

药物洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、镁剂，三环类抗抑郁药及咪唑类抗过敏药等。

手术低温麻醉、心脏手术、冠状动脉造影术、心导管检查与治疗等。

偶见于无明确病因者。

二、诊断程序

心电图变化是诊断的主要依据。

（一）心电图的一般特征

3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为~次/分钟，心律规则，亦可略不规则；心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；通常发作突然开始。

心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群；室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在为确立室性心动过速诊断提供了重要依据。按室速发生时的QRS波群的形态可将室速区分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称为双向性室速。

（二）室上性心动过速伴有室内差异性传导

下列心电图表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：

每次心动过速均由前期发生的P波开始；P波与室上性心动过速伴有室内性差异传导相关，通常呈1∶1的房室比例；刺激迷走神经时可减慢或使心动过速停止；长短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后容易发生室内差异性传导。

此外，心动过速在未应用药物治疗前，QRS时限超过0.20秒、宽窄不一、心律明显不规则、心率超过次/分钟时，应怀疑为预激综合征合并心房颤动。

（三）心电图的特征性表现

下列心电图表现提示为室性心动过速：室性融合波；心室夺获；心室分离。若心室搏动逆转心房，P波与QRS波群相关，此时可无房室分离并出现2∶1的房室传导阻滞；全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性，即全部向上或者向下。

三、初步处理

急救的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速且对血流动力学无明显影响时，其处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作时，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

终止室速发作

室速患者如无显著的血流动力学障碍，可首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因，继而静脉滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律，应给予药物治疗。

预防复发

应努力寻找和治疗诱发室速持续的可逆性病变，如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢或可促使室性心律失常发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏器。

（摘自《全国基层卫生人员急诊急救基本知识培训教材》）

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