北京大学第一医院疑难病例肌痛茶色尿

　　董爱梅郭医院

病历摘要

　　患者男性，61岁，因“间断心悸10年，四肢疼痛1月，加重3天”入院。

　　患者10年前因高代谢和交感神经兴奋性增高表现，诊断为“甲状腺功能亢进症”，同时发现持续性心房颤动。长期使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗，起始mg/d，1年后减量至~mg/d维持，甲状腺功能异常未控制。5年前下肢水肿，间断活动时胸闷、憋气。因PTU效果不佳，3个半月前停用，3个月前外院予口服I14mCi治疗。2个月前下肢水肿加重，进展至双上肢、躯干部，由可凹性水肿进展为硬肿，伴胸闷、头晕、乏力、便秘、体重增加。1个月前四肢肌肉疼痛伴压痛，极度乏力。2周前查T3、T4下降，TSH不详，诊断为“甲状腺功能减退症”，始予左甲状腺素钠片（优甲乐）12.5μg/d治疗。3日前活动后双下肢剧痛，难以站立，伴头晕。急诊查Scrμmol/L↑，K+6.5mmol/L↑，CKIU/L↑，CK-MB6.0ng/ml↑，肌红蛋白.10ng/ml↑；ECG示缓慢型心房颤动，心室率39次/分，予利尿、输注高张葡萄糖+胰岛素、碱化尿液等治疗，头晕好转。患者近期便秘，尿色加深，呈深茶色，尿中泡沫增多，尿量较前似有减少，近2个月体重增加约10kg。

　　既往史：有烟酒不良嗜好，已戒。

　　家族史：无甲状腺疾病家族史。

　　入院查体：T36.5℃，P70次/分，R22次/分，BP/85mmHg，表情淡漠，轮椅入病房。全身皮肤硬肿，干燥脱屑。无明显黏液性水肿面容，突眼度正常。未见颈静脉怒张。甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，未触及结节及震颤，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心率85次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，腹软，无压痛，肝脾不大。四肢及肩背部压痛，四肢肌力Ⅳ级。双膝腱反射未引出。

　　辅助检查

　　甲状腺：TT.2nmol/L↓，TT30.52nmol/L↓，FT48.21pmol/L↓，FT32.09pmol/L↓，TSH41.49mIU/L↑；TPOAbIU/L↑，TgAb.5IU/L↑，TRAb26.4IU/L↑。

　　肾：尿蛋白（++），镜检未见异常，24小时尿蛋白定量2.44g；Scr.00μmol/L↑；BUN7.55mmol/L↑；eGFR：35.6ml/（min·1.73m2）。

　　心脏：BNP5.00pg/ml；ECG示心房颤动与心房扑动交替，心室率50~72次/分；UCG示各房室腔大小正常，未见心包积液，EF61%，二尖瓣轻度反流。

　　肌酶谱：LDHIU/L↑，CKIU/L↑，CK-MB8.0ng/ml↑，肌红蛋白（Myo）.00ng/ml↑。

　　其他：入院即刻K+4.20mmol/L，Na+mmol/L；高胆固醇血症，HbA1c7.2%。

　　诊疗经过和分析

　　患者甲状腺功能亢进症（甲亢）I治疗后的甲状腺功能减退症（甲减）诊断明确。甲状腺弥漫性肿大及TRAb抗体阳性，故甲亢病因考虑Graves病。患者对长期大剂量抗甲状腺药物治疗反应不佳、有甲亢性心脏病、合并糖尿病均为I治疗甲亢适应证。I治疗后甲减的发生与I的治疗剂量有关。我院I常用量2~6mCi，甲减的发生率约30%。国外多1次给10~15mCi剂量，以治疗后甲状腺功能减退（甲减）为治疗目标。该患者除I的治疗剂量大以外，可能合并基础的桥本病（TGAb、TPOAb阳性），也是甲减容易发生的原因。

　　患者无瓣膜病、高血压等，心房颤动病因考虑为甲亢性心脏病。文献报道甲亢患者心房颤动的发生率高达10%~15%。心房颤动的危险因素包括男性、缺血性心脏病、心脏瓣膜病及慢性心功能不全，该患者为男性、糖尿病病史长，已有糖尿病肾病，缺血性心脏病的风险明显增加。

　　患者近期突出表现肌肉疼痛、乏力、尿色呈深茶色，查体肌肉压痛，肌酶增高5倍以上且肌红蛋白阳性，同时伴有肾功能异常、高钾血症，故考虑横纹肌溶解症。横纹肌溶解症是指多种原因导致骨骼肌肌纤维坏死，肌细胞膜破坏，细胞内肌酸激酶和肌红蛋白等多种物质进入血液，并由此产生肌肉疼痛、肌无力，甚至肾衰竭等一系列症状的综合征。横纹肌溶解症需要与甲减慢性肌病相鉴别。30%~80%的成年甲状腺功能减退症患者具有肌肉损害的症状，多表现为肌无力（以近端肌无力为著）、双下肢肌酸痛，肌张力低、肌腱反射减弱，肌酶谱明显增高，尤以CK为主。早减肌病极为常见，而横纹肌溶解症罕见。横纹肌溶解症肌红蛋白阳性，且有肾功能受损表现，可作为两者鉴别点。

　　患者表现出肾功能不全（肌酐升高，肌酐清除率下降）及蛋白尿。肾功能不全首先考虑横纹肌溶解症所至的急性肾损害。横纹肌溶解症早期存在血容量不足和肾血管收缩所致的肾缺血缺氧，而肌红蛋白管型对肾小管也有直接毒性作用。但横纹肌溶解症相关的肾损害，蛋白尿通常不显著，患者肾病变还有其他因素参与。结合患者多年的糖尿病史，存在基础的糖尿病肾病。

　　患者入院时横纹肌溶解症及其所致的肾功能急性损害最突出，给予制动、水化、碱化、利尿、辅酶Q10稳定细胞膜等支持治疗。横纹肌溶解症的根本治疗是纠正病因，即甲减。后者需甲状腺激素替代治疗，国内可供选择的药物是左甲状腺素钠（L-T4）或甲状腺片。甲状腺片来源于猪甲状腺提取物，其中约含20%T3，而人甲状腺产生的T4/T3约为9︰1，因而通常选择左甲状腺素钠（L-L4）治疗甲减。相比于T4，T3与核受体的亲和力高10倍，更具有生物活性，因而在需要迅速纠正甲状腺功能减退症时，T3含量较高的甲状腺片更优。因无药，该患者未使用甲状腺片。治疗甲减时，左甲状腺素钠片一般从25~50μg/d开始，每1~2周增加25μg/d，直到达到治疗目标。对于缺血性心脏病患者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。但此患者横纹肌溶解症病因亟待解决。复习文献，对于伴横纹肌溶解症的甲减患者，左甲状腺素钠片剂量增加可更快。因此在密切监测心脏相关症状的基础上，该患者左甲状腺素钠片由25μg/d开始，5~7日增加25μg/d，2周后剂量为82.μg/d。治疗约1周，患者肌肉酸痛、胸闷、憋气症状均较前减轻。监测肌酶、肌红蛋白水平较前下降约50%。

　　对于心房颤动的治疗，根据CHA2DS2-VASc评分系统，患者有1个血栓临床相关的非主要危险因素（糖尿病），评分为1，根据指南可口服华法林或阿司匹林治疗，本例未选择华法林。

　　糖尿病是冠心病的等危症，患者不能除外缺血性心脏病，随着左甲状腺素钠片加量，予小剂量酒石酸美托洛尔缓释片6.25mgQd（3月11日）控制心室率，给药当日心率50~78次/分，心房颤动、心房扑动交替。

　　3月12日患者小量活动后，肌肉酸痛加重，约1小时后（12:30），突感乏力、头晕、黑矇、大汗，无胸痛、心悸，测血糖7.3mmol/L。心电监护示心房颤动，HR26~38次/分，BP~/48~70mmHg。血氧饱和度正常。急诊生化示Scrμmol/L，K+8.1mmol/L，Na+.5mmol/L，CKIU/L，CK-MB10.1ng/ml。予阿托品，多巴胺提高心室率，予高糖胰岛素输注及利尿剂降钾治疗。1小时后复查K+5.2mmol/L。当日13:42心电监护示心律自行转复为窦性心律，复律过程中曾短时出现文氏型房室传导阻滞，Ⅰ度房室传导阻滞，后维持正常窦性心律，心率在60~80次/分。

　　患者心房颤动自行转复存在血栓脱落风险，给予患者达肝素钠注射液（法安明）μiHQd序贯华法林抗凝。

　　患者为何出现心房颤动慢心室率，并转复为窦性心律？首先考虑甲状腺功能状态的影响。甲减时可出现心动过缓，但患者L-T4替代治疗中甲状腺功能状态好转，不能解释。其次考虑β受体阻断剂的影响。患者仅在一日前单次使用小剂量酒石酸美托洛尔缓释片，发作时已超过药物半衰期，也不易解释。结合家属所述，患者病程中有类似发作，即活动后肌痛加重，黑矇、高钾血症、慢心率，且两次发作时均存在显著的高钾血症，因此考虑高钾血症对心房颤动转复的作用。横纹肌急性损伤后细胞内钾释放入血可致高钾血症，钾是细胞内重要的阳离子，参与心肌细胞动作电位。高钾可引起T波改变及QRS间期延长，严重高钾还可抑制心房肌细胞的传导速度、延长其不应期，从而抑制异位冲动，而高钾对窦房结抑制较弱，降钾过程中窦性节律更易恢复，从而可使心房颤动转为窦性心律。曾有文献报道一例心房颤动且肾功能不全患者，血钾增高转复为窦性心律，透析后血钾下降，心房颤动复发。本例患者心房颤动的病因（甲亢）已去除，且心脏结构基本正常，窦性心律得以维持。

　　经验和教训

　　甲状腺功能亢进症合心房颤动极为常见，心房颤动患者应进行甲状腺功能的评价。I治疗甲亢有发生治疗后早期甲状腺功能减退的可能，特别是I使用剂量较大时，甲减患者出现肌痛，尿色改变要警惕横纹肌溶解症的可能。严重高血钾可使心房颤动转复，存在高钾风险的心房颤动患者应当进行更积极的抗凝治疗。该病例之所以出现如此严重甚至危及生命的高钾血症，与I治疗后甲状腺功能减退未被发现，延误了治疗时机有关。如果治疗后每个月均进行甲状腺功能随访，发现甲状腺功能异常时及时干预，可能其后的一系列事件就不会发生。

相关知识点评——横纹肌溶解症

　　医院肾脏内科周福德

　　该患者是甲状腺功能减退性肌肉病导致的横纹肌溶解症，经过对因治疗，肌溶解症得到有效控制。横纹肌溶解症是指肌肉坏死和肌肉细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶等）漏出至血液的一组临床综合征。典型的临床表现为肌肉痛、肌红蛋白尿和肌酸激酶明显升高。以下简要阐述横纹肌溶解的病因、诊断、治疗及预防。

　　包括以下三类：

　　1.创伤或肌肉挤压见于车祸时在车内受伤、地震后埋在倒塌建筑物内等导致的挤压综合征，由于意识障碍等原因造成患者数小时不活动。也可见于骨科或血管外科手术过程中对肌肉的较长时间挤压和高压电击伤等。

　　2.非创伤性运动见于不经常锻炼者的健身运动、代谢肌肉病、中暑、长时间冬眠疗法等人群，运动后肌肉缺氧、能量供给不足导致横纹肌溶解症。

　　3.非运动、非创伤药物（他汀类降脂药等）、毒素（一氧化碳、蛇毒、毒蘑菇等）、感染、电解质紊乱（低钾血症、低磷血症）、内分泌性肌肉病（甲状腺功能减退）、炎症性肌肉病（皮肌炎、多发性骨炎）等因素也可以诱发横纹肌溶解症。

　　1.肌肉损伤表现患者可出现肌肉痛、乏力和尿色深三联征。

　　2．肌肉损伤的实验室证据横纹肌溶解症的典型特征是血浆各种肌酶升高，肌酸激酶（CK）超过正常值上限的5倍，可以发现肌红蛋白尿。

　　3.酸碱平衡和电解质紊乱表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症和代谢性酸中毒。

　　4.急性肾损伤（AKI）15%~50%患者发生AKI。

　　诊断思路如下：

　　1.是否能够诊断横纹肌溶解症典型临床症状伴有急性CK明显升高（常正常值上限5倍）即可临床诊断横纹肌溶解。一般不需要做肌电图和肌肉活检。需注意与急性心肌梗死、血尿、深静脉血栓及肾绞痛相鉴别。

　　2是否存在AKI由于血肌酐是肌肉中肌酸的代谢产物，在横纹肌溶解症时，血肌酐浓度增高不能准确反映肾功能的变化，建议此时检查肌酐清除率（Ccr），明确有无AKI。若原来肾功能正常者短期之内Ccr下降超过50%，或在原有CKD基础之上下降15%，则可诊断AKI。

　　3.横纹肌溶解症的病因是什么详细了解病史，体格检查并有针对性地做一些相关检查，明确病因。

　　预防低容量和防止肾小管管型堵塞是预防横纹肌溶解症导致AKI的主要方法，具体措施如下：①水化。推荐静脉输注生理盐水，以尿量~ml/L为目标。此法可以维持肾血液灌注，防止肾小管腔形成管型、冲刷管型防止肾小管腔内堵塞，增加尿钾排泄。当血浆CKU/L时，可以防止水化。②碱化尿液。虽然尚缺乏循证医学的证据，目前仍推荐尿pH6.5为宜。碱化尿液可能减轻肌红蛋白对肾小管的损伤、防止肌红蛋白和Hamm-horsfall蛋白结合进而预防形成管型。但应避免过度碱化，以免引起低钙血症。③纠正横纹肌溶解症引起和电解质紊乱，如低血钙、高血钾等。④适时透析。

　　总之，应提高对非创作性横纹肌溶解症病因及处理的认识，对于非创伤性横纹肌溶解症应及时行甲状腺功能检查，明确是否为甲状腺功能减退性肌病。一旦诊断，及时补充甲状腺素，积极防治横纹肌溶解症引起的急性肾小管坏死可获良好疗效。

　　参考文献

　　MelliG,ChaudhryV,CornblathDR,Rhabdomyolysis;anevaluationofhospitalizedpatients〔J〕.Medicine,5,84r-.

　　ZimmermanJL,ShenMC.Rhabdomyolysis〔J〕.Chest,,:8-.

　　（来源：《医院大内科复杂病例巡诊精粹》）

版

权

声

明

　　版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”

转载请注明：http://www.objgw.com/bqzd/4603.html