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肠外营养在小动物临床中的应用麻武仁
导读
小动物临床中经常遇到这样的问题：如何给营养不良、厌食或其他原因导致不能经肠道摄取营养的患病动物提供其所需要的营养和能量？仅饥饿但没有患病的动物，为了降低对营养的需要，静息代谢率下降以减少机体对蛋白质的需要量，与此同时儿茶酚胺产物和其他应激性激素的分泌下调。不能进食的患病动物静息代谢率反而升高，蛋白质的分解代谢也增加，儿茶酚胺产物和其他应激性激素的分泌上调，导致心输出量升高和全身血管收缩、胰岛素抵抗和炎性介导因子的释放等，都会使动物很快处于营养不良状态。给患病动物提供药物治疗的同时经肠外适当补充营养和能量，不仅能缩短治疗时间，而且可以提高疾病的治愈率，对于危重病例更是必要。可见，肠外营养在小动物临床中具有非常重要的作用。
1.肠外营养概述小动物临床中经常遇到这样的问题：如何给营养不良、厌食或其他原因导致不能经肠道摄取营养的患病动物提供其所需要的营养和能量？仅饥饿但没有患病的动物，为了降低对营养的需要，静息代谢率下降以减少机体对蛋白质的需要量，与此同时儿茶酚胺产物和其他应激性激素的分泌下调。不能进食的患病动物静息代谢率反而升高，蛋白质的分解代谢也增加，儿茶酚胺产物和其他应激性激素的分泌上调，导致心输出量升高和全身血管收缩、胰岛素抵抗和炎性介导因子的释放等，都会使动物很快处于营养不良状态。给患病动物提供药物治疗的同时经肠外适当补充营养和能量，不仅能缩短治疗时间，而且可以提高疾病的治愈率，对于危重病例更是必要。可见，肠外营养在小动物临床中具有非常重要的作用。1.1分类肠外营养（ParenteralNutrition，PN）是给不适合肠道吸收营养的动物提供营养和能量的方式。肠外营养典型的给药方式是静脉滴注，自年以来，已经能够在人医中成功运用。虽然早在年就发表了第一篇给犬提供肠外营养的文章，但直到20世纪90年代，肠外营养才开始在兽医临床中广泛应用。PN可以分为总肠外营（TotalParenteralNutrition,TPN）和部分（外周）肠外营养（Partial[peripheral]ParenteralNutrition，PPN）。TPN：患病动物不能自由采食，必须由中心静脉提供身体所需要的营养和能量，以维持动物基本的生命活动，使动物尽快从疾病中恢复。小动物临床中，目前对患病动物具体的营养需要尚不如人医清楚，TPN不能给动物提供所有的营养需要。然而，兽医师给患病动物提供全部肠外营养的目的在于给其提供所有的能量和蛋白需要。TPN属于高渗溶液，需要经中心静脉给予。PPN：根据动物病情需要补充部分营养和能量，维持动物基本的生命活动，使动物尽快从疾病中恢复过来。与TPP相比，PPN溶液的渗透压比较低，经外周静脉补给相对安全。TPP和PPN均可以根据体重通过公式计算出给动物补充一天所需要的能量、蛋白、维生素和矿物质。
表1列出了TPN与PPN的区别。人医的研究结果认为，在大部分但并不是所有病例中，提供营养有利于患病动物，提高疾病治愈率，缩短住院时间，减少整体治疗护理费用。同时也存在一些不足，如可能引起医源性感染，机械性并发症，代谢性并发症等。1.2成分兽医肠外营养主要包括碳水化合物、氨基酸、电解质和脂肪乳，另外还包括维生素和矿物质，用于TPN的碳水化合物主要是50%葡萄糖，是溶液渗透压的主要来源。PPN溶液葡萄糖浓度较低（即5%），因此渗透压明显降低。大部分PN溶液也可以含有合成氨基酸但不含有电解质。脂肪乳成分现已商品化，主要为长链甘油三酸酯，来源于大豆和红花油。电解质、维生素、微量元素等属于非能量需要，在小动物临床中具体的需要量尚不清楚。通常加入肠外营养液中的维生素，包括B族维生素、维生素D和维生素A等。1.3适应症TPN：患病动物不能通过肠道吸收营养已经有3～5天，尤其是出现明显营养不良的动物（如进行肠道切除手术的动物、患有慢性或顽固性呕吐、严重腹泻的动物），患有长期严重胰腺炎不宜放置肠瘘管的动物，其他原因不宜放置肠瘘管或强制饲喂的动物。PPN：适用于只需短期营养供给的非虚弱性患病动物（未出现营养不良症状），禁忌或不宜进行静脉插管的动物，是对肠道营养的补充。1.4技术要求肠外营养存在医源性并发症风险，为了避免风险的发生。对实施肠外营养有一定的技术要求，主要包括无菌准备液体，输液或放置留置针时进行无菌操作，必要时更换留置针或输液管，尽量减少输液管或留置针在医务人员之间的流动与交换。2．肠外营养的计算2.1TPN1）计算基础能量（BER）BER（kcal/d）＝30×体重（kg）＋70（2～45kg）BER（kcal/d）＝70×（体重[kg]）0.75（2或45kg）2）计算总能量（TER）TER＝BER×病情系数2病情系数（Illnessfactor）：1～2之间，病情系数根据疾病的严重程度而定。病情越严重则病情系数越高。代谢亢进的动物（如患脓血症），病情系数可以达到1.7，但没有严重外伤或蛋白质丢失仅需要BER，其病情系数为1.0。3）计算每天蛋白需要量每天蛋白需要量＝蛋白需要量（表2）×TER
4）计算每天所需各种营养液的体积按照一定比例计算葡萄糖、脂肪乳和氨基酸的需要量。如葡萄糖占TER的60%，脂肪乳占TER的40%，氨基酸以第三步计算结果作为基础。每毫升50%的葡萄糖能够产生1.7kcal的能量，每毫升20%的脂肪乳能够产生2.0kcal的能量，每毫升8.5%的氨基酸溶液含85.0mg的氨基酸。葡萄糖需要量：TER×60%÷1.7kcal/mL＝每天所需50%葡萄糖溶液（V葡萄糖）脂肪乳需要量：TER×40%÷2.0kcal/mL＝每天所需20%脂肪乳溶液（V脂肪乳）氨基酸需要量：每天蛋白需要量÷85.0mg/mL＝每天所需8.5%氨基酸溶液（V氨基酸）5）计算TPN总体积和每小时所需体积24小时所需溶液：V葡萄糖＋V脂肪乳＋V氨基酸＝V总每小时需要溶液：V总÷24＝V每小时6）计算维生素需要量如果动物在5～7天内不能经过肠道供给营养，则需要给动物补充维生素K1，剂量为0.5mg/kg/每周。同时需要补充B族维生素，在小动物临床中对B族维生素的补充量没有明确的说明，临床经验是根据每kcal补充1.0mLB族维生素。7）计算输液方案第一天：给予所需量的1/3；第二天：给予所需量的2/3；第三天：给予所需量的3/3。2.2PPN1）与TPN一样，计算动物所需的BER和TER2）计算每日所需的部分能量PERPER=50%×TER3）计算不同体重的能量来源①10kg的犬或猫：葡萄糖占25%，氨基酸占25%，脂肪乳占50%。②10～25kg的犬：葡萄糖、氨基酸和脂肪乳各占33%。③25kg的犬：葡萄糖占50%，氨基酸占25%，脂肪乳占25%。4）各种营养液的体积外周肠外营养液的渗透压远低于全部肠外营养液的渗透压，选择5%的葡萄糖液即可，每毫升8.5%的氨基酸溶液能够产生0.34kcal的能量。PER葡萄糖÷0.17kcal/mL=V5%葡萄糖PER脂肪乳÷2.0kcal/mL=V脂肪乳PER氨基酸÷0.34kcal/mL=V氨基酸5）总液体量V5%葡萄糖＋V脂肪乳＋V氨基酸＝V总6）维生素需要量此时无需给予维生素K1，因为在未来24～48h内即将进食，B族维生素可根据需要考虑补充，即每kcal能量需要1.0mLB族维生素。7）根据计算结果全量补充。3．肠外营养并发症肠外营养的并发症是再饲喂综合征（RefeedingSyndrome），可能出现在小动物临床中，主要表现为严重的低磷血症、低钾血症、低镁血症和其他电解质紊乱，这是由于给厌食、营养不良的动物提供营养后所造成的。有些患病动物还可能出现高糖血症。高糖血症与并发尿糖能够导致渗透性利尿，最后使钠离子和水分丢失。但是其他病例中，尤其是以碳水化合物为主食的动物，也能够引起钠离子和水分的泌出下降，在某些病例中出现细胞外液增多而导致外周水肿。低磷血症是人医中再进食（饲喂）综合征中最严重的表现。患病动物由于饥饿肌肉被分解代谢，矿物质和水分丢失时便会出现低磷血症，此时患病动物体内磷剧烈减少，但有时在血液检查中不能反映出来。当给这样的动物提供营养时，碳水化合物在体内的出现引起胰岛素释放，会引起磷向细胞内转移，临床上表现为低磷血症。给动物喂食后，此时由分解代谢转化为合成代谢，身体开始大量合成细胞膜、核酸、ATP和2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），所有这些都需要磷的参与。此时低磷血症进一步恶化。严重的低磷血症也可能导致溶血性贫血。低镁血症和低钾血症的临床症状与低磷血症相似。包括心律不齐、虚弱、晕厥和共济失调。镁的功能不具有特征性，似乎与磷和钾的功能相似。低镁血症和低钾血症主要是胰岛素的增加和伴发钾、镁和磷向细胞内流所致。长期厌食或饥饿的动物应该需要2~3天的时间慢慢由肠外营养转到肠内营养，使机体适应摄入热量，最大程度减少再饲喂综合征的发生。在实施肠外营养的同时应该对其进行严密监测，包括电解质和血糖浓度的测定。不是所有接受肠外营养的动物都会出现再饲喂综合征，但是都存在出现再饲喂综合征的风险。当患病动物接受肠外营养出现再饲喂综合征时，需要采取一系列解决办法，这些办法包括以下几点：1）监测血糖和各种电解质，当出现高血糖时适当给予胰岛素，根据电解质紊乱情况适当补充电解质。2）出现低磷血症时补充磷：前24h0.mmol/kg/hr或前6h0.03mmol/kg/hr。3）出现低钾血症，最好经口服补给，或按照表3补充。4）当血清镁低于1.2mg/dl（正常1.7~2.4mg/dl）补给：用50%的葡萄糖稀释成20%的溶液，内含硫酸镁或氯化镁静脉输给，第一天速度为0.75~1mEq/kg/d，以后为0.3~0.5mEq/kg/d，给予3～5天，也可以考虑口服补充，1～2mEq/kg/d。
4.结论尽管肠外营养在小动物临床中的使用效果尚未得到有效的证明，但人医临床研究表明，适当使用肠外营养可以提高临床病例的治疗效果，减少住院时间，甚至减少患者的护理费用。应用肠外营养可能会出现一系列并发症，所以应该对其进行密切监护，需要有经验的护士来操作以减少机械性并发症，经常进行生化和电解质检查以便及时发现代谢性并发症。总之，为不能经肠道摄取营养的患病动物补充肠外营养在小动物临床中确实可行，并且具有很大的临床意义。
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