我参与治疗的一例糖尿病足低蛋白水肿肺

.08.03

患者主治医师：

患者男，64岁，医院于16:40转入我院。上级诊断：慢阻肺、肺心病、糖尿病、低血钾、低蛋白血症。病史：患者最近发病20天许昏迷过两次，上级住院3天后下转，用药有白蛋白等，其它不详。现声音嘶哑，只能手写表达。其它：患者五保户，没得钱，（说土点就是回来等死，可能患者也明白他向我借万年历，真造孽，请大家帮忙，想想办法，糖尿病药我们这里没有，我观其象，尚未失神，或许有法）。

赵杰：此例是很典型，用大柴胡汤、黄芪桂枝五物汤、四味健步汤合桂枝茯苓丸，必效。患者脸大，颈短，身体壮大，为大柴胡体质面黄，腹大而软，为黄芪体质下肢溃疡用四味健步汤腹部淤血为桂枝茯苓丸症

而且糖尿病对药物不甚敏感，必须稍大药量才可以。

建议处方：

柴胡15黄芩15半夏20白芍20

赤芍20枳壳15枳实15大黄10

桂枝10肉桂10茯苓15丹皮15

桃仁15石斛20丹参30牛膝50

黄芪30厚朴20苏梗20甘草5

连翘30每日一剂，可以药汁敷伤口，7剂以后效果方好，毕竟病情较久。

我曾经治疗过类似病人，效果不错。

患者病情重，药力小则不效，黄芪量最主要，可能需要渐渐加量。

服用一剂以后，无不适黄芪再加量。

.08.05

患者主治医师：

今天我简单汇报一下本病例情况昨日辅助检查：白细胞14.7*10*9/L,白蛋白26g/L，血糖空腹7.8mmol/L。入量ml，出量ml。患者声音难出，感心悸。进食：昨日少许白菜汤，今晨吃了两个玉米粑估计g不足点。

查体：神清，心率不齐，腹部软了一点，下肢溃疡有液体渗出。

西医方案：头孢曲松4.0g，酚妥拉明10mg，丹参10ml，奥美拉唑40mg，co氨基酸ml，0.9%nsml，5%糖ml分次给予。复合维生素B、氯化钾30ml+水稀释分次口服。稀碘伏外用。中药:同前，只是黄芪80g。继续观察感谢大家支招，有情况及时汇报。

赵杰：黄芪80克量加的有点大，有点快，黄芪用量主要看食欲。我原来计划每天加10克。下肢有液体渗出是好现象，先见效的应该是腹部淤血颜色变浅。这个方子最关键的是大黄和黄芪，大黄量可以再加5克，大黄量非常关键，以每天大便一次是最佳量。

如此合方内无大黄，而只用黄芪，而量渐加，会有相当不好的转归。

大黄从西医角度讲，可以促使胆汁、胰液排出，促进胃肠蠕动，而降低血糖的作用非常强大；黄芪对心脏的正作用也很强大。就本病人而言，这2味药缺一不可，同用是最佳选择。我青岛的学生，对大柴胡体质糖尿病，只用大柴胡汤加黄芪桂枝五物汤治疗，大大改善病人的症状，最后都是大柴胡合黄芪桂枝五物研粉常年服用，有很好的效果。

.08.06

患者主治医师：

今天上午网络不通，继续汇报患者情况。昨日（8月5日）患者神清，下午解大便如馒头大小，色黑、软。心率99-之间，血压99/64mmhg，液体入量ml，出量ml。其他同前。西药同前。8月6日下午17:00今日患者最大的改变就是解下稀大便一半脸盆许，色黑，病床上都粘满了大便。脉搏90-82次之间，血压86/56mmhg，进食一个鸡蛋、少许稀饭。入量ml，出量ml。8月6日18：00---21：00患者诉寒冷，其实我们这里温度30多度很热的，体温升高现在38.7度。患者足部又起一个水泡，基底部有出血，原出血块有变紫的感觉，氧饱和度不足90，今天我值班有点紧张。

赵杰：大黄5克，黄芪维持原量30吧。黄芪没有用到80克吧？

患者主治医师：今天是30g黄芪。明天改为大黄5克，再看看。非常感谢你的帮助。谢谢。

赵杰：病人总体情况，神志怎么样？

患者主治医师：

神志尚清楚，就是一直说不出声音，就像有些人着凉嗓子完全哑了一样。现在心率（稍前许）比刚才好些，氧饱和度刚好90。现在患者睡着了。血压/57mmhg。我给了点口服强心药，0.25mg地高辛，口服点归脾丸，氯化钾10ml稀释后口服，以前是用的制氧机，现在换成氧气灌了，我怀疑攻伐太过，刚才血压下降真还给我紧张了一下，现在血压好点，我心里压力减轻了许多。

.08.07

赵杰：病人淤血已经排下，原方不再适合。药量少减吧，小剂量改善体质。建议处方：

柴胡10黄芩10半夏15白芍10

赤芍10枳壳10枳实10大黄3

桂枝10肉桂10茯苓15丹皮10

桃仁10石斛20丹参10牛膝10

黄芪30厚朴10苏梗10甘草5

连翘30

病人第一张图片腹壁淤紫，腹满而硕大，颇似抵当汤之腹部表现。

内必有淤血，表现于外，但其体质不耐攻伐。以大黄、桂枝、茯苓、牛膝排其淤血，淤血之后，正气亦虚，扶正为主，黄芪为主，他药小量即可，改善体质。

.08.08

患者主治医师：

8月7日-----今患者神清，昨日进食2次，鸡蛋一个，一碗抄手，解正常大便一次g，昨日下午体温上升至38度后慢慢降至正常。脉搏/之间，血压/51mmhg之间，腹水已经消退，腹部皮肤柔软，瘀斑颜色变淡。入量ml，出量ml。足部情况如前，溃疡未见好转，渗出稍减少。另外肺上有湿罗音，脓性痰有点多。

具体用药情况如下：头孢曲松4.0g，奥美拉唑40mg，丹参10ml，克林霉素0.6g，氨基酸ml,分次给予。地高辛0.25mg口服，归脾丸10粒口服，氯化钾20ml口服，低流量吸氧，暂时没有吃中药。我感觉到赵兄的中药推陈出新方面起了很大的作用，患者大便通畅，饮食增加，患者短时间是不得死了，今天计划中药调理少吃一点。

患者原一直在外流浪，无家可归，政府下的政治任务，患者看来是常住本院了。也不能上转，无奈到极点。患者肺上有大量湿罗音，有淡绿色的脓痰有点多，现在进退两难，有什么好方法，麻烦出个主意。

赵杰：必须服用我减量后的中药。淤血已经排出，正气亦虚，服用以黄芪扶正为主，是很重要的，否则很难保证不生变证。主要正气虚，抵抗力太低，连翘可以用40克。西药只用头孢就可以了，头孢和克林不可以一起用药的，头孢杀菌，克林抑菌，所以不可以一起用。

建议处方：

柴胡10黄芩10半夏15白芍10

赤芍10枳壳10枳实10大黄3

桂枝10肉桂10茯苓15丹皮10

桃仁10石斛20丹参10牛膝10

黄芪30厚朴10苏梗10甘草5

连翘40白术5附子5

服用中药很重要的，用附子，地高辛可以慢慢减量了。

患者主治医师：

患者说不出话。我反复探问，好象患者感觉发冷，主要在胸部发冷。今天查血，白细胞13.1*10*9/L，中性粒细胞0.81*10*9/L，血红蛋白83g/l。现在空腹血糖4.9mmol/l，正常了不知道是不是好兆头。

赵杰：此患者体型不适合人参。支气管肺部的炎症，现阶段必以黄芪为主扶正，而后清热解毒，用上方就可以了。大柴胡降血糖疗效可靠，综合症状绝不是向坏的方向发展，还是中药的作用。西药只用头孢就可以了，其余的慢慢停药就好。

.08.10

患者主治医师：

这几天病人太多，实在太忙，没有及时汇报，非常感谢大家对此关心。8月8日患者饮食入睡可，但是反复发热，汗水特多，湿透衣服，体温在37.5---39度之间，血糖又再次升高，患者心率增快，倒是饮食还可以，可能是感染的原因吧。8月9日至今患者神清，每天进食抄手，鸡蛋，如普通的方便面小碗的量，三顿如此，体温有所下降37.9-36.7之间，汗水还是多，有点沾手，指血糖空腹6.8mmol/l，餐后血糖11.2mmol/l，基本上正常。原来的医嘱有所改变如下。腹水基本上正常了。足部症状渗出减少。但还是肿，创面有结痂的感觉。1、怀疑绿脓杆菌感染抗生素更换为庆大霉素+头孢曲松。（根据国家基本药物规定抗生素只有头曲、呋辛、普青、氨苄、庆大、丁卡、克林。其他的包含头孢他医院使用）。2、奥美拉唑、丹参照用，预防应激性溃疡和血栓形成，因患者白蛋白只有25克，随时有血栓形成的危险，输注白蛋白只能是梦想了。3、中药用的白虎汤+西洋参+苍术。一天3-5次多吃无妨（主要是受《胡希恕伤寒论讲座》页内容的影响，加苍术是因为黄师说古时白术苍术不分，白术比喻为中医白蛋白的原因）。4、如果能稳定就好，现在咳痰还是较多，能否加一点黄芪注射液，或许会好点。感谢大家对本病例担心，谢谢大家。

赵杰：白虎汤不合适，必生变证，白虎汤的体质是白瘦的。

.08.11

患者主治医师：

非常感谢赵兄支持和帮助，你的体质用药达到极高的境界，我是望尘莫及的。我对体质学说是这样理解的，大概说如下，还请先生见笑了。一般我看病主体上考虑。1、体质2、证（含症状、药证、方证是药证的更高层次从属于药证）3、病机。病机这个东西，比较难说，不好把握，就是把握好了，他也未必是真的，有时他确实能够特殊的效果。这三个当中，只有体质可得真，证可得真，病机半假半真，既然有错，不如视之不可得。甲与己合化为土，谓之夫从妻化，在某些条件下比如木气过旺的时候，体质、证好比甲己合化，有时体质证统一，用体质处方可能特效，但是在某种情况下我得考虑妻从夫化。体质和证如阴阳，然其要一也。非常感谢您的支持和帮助，明天我当值，我会把现在患者具体情况，还有图片传来，麻烦老师指点迷津。谢谢。

赵杰：我很赞同你的意见。传统辩证不排除猜的成分，只有体质是真的。每人都有自己的模样，每个人都有自己的体质，对其体质用药是最个体化的用药，还是比较准确的。在其人体质基础上发生的病变，也是按照体质规律发生的，比如在伏热体质上很少发生寒证等。体质论学好真的很有用。

患者主治医师：

“在其人体质基础上发生的病变，也是按照体质规律发生的”,你说得很正确，我也很有同感。比如桂枝体质典型的患者，我经常说你应该有腹痛的病了，患者往往说哎呀你怎么知道我有腹痛的呢，很准的。体质和阴阳一样是在转化的，我观察了很多癌症患者一直到死亡，他们的体质变化非常快，有周期性。基本上可以看见黄师讲的十大体质全过程。谢谢你的支持。你要是有空编辑个常见体质及其图片色照就好了。

.08.12

患者主治医师：

患者目前情况如下图，生命体征尚平稳，饮食可，咳吐浓痰如棉花，特多。患者为流浪汉，无家可归，听得到，说不出话的哑巴，在医院重症监护时3天清醒后，政府通知去接下来的，如能上转早就转了，现在是领导安排给我治，治也得治，不治也得治。

赵杰：看到图片，闲言少述，比第一次稍轻，腹水及下肢肿胀好转目前最需要解决的吐痰，也就是肺部的炎症。我的意见：大柴胡汤，黄芪桂枝五物汤，桂枝茯苓丸，四味健步汤，排脓散加连翘。

建议处方：柴胡10黄芩10半夏15白芍10

赤芍10枳实10枳壳10大黄3

附子5白术5黄芪35桂枝10

肉桂5茯苓10桃仁15丹皮10

牛膝10丹参20石斛15桔梗15

连翘30排脓散没有小陷胸汤力猛，考虑病人总体，用上方是合适的，黄芪渐加。见其色黄，白蛋白低，希望用黄芪后可以有所好转。还是老意见，必效。

西药我感觉用头孢就可以了，急性期已经顺利度过，西药可以陆续渐减。关于石膏的体质，是白瘦。

黄芪我用的太保守，毕竟没有见过病人。其实目前的情况，黄芪50克没有问题的，渐加比较好。所有药物均无毒性，尽可放心。

患者主治医师：

感谢你对本病的关心，谢谢，本人对中医一知半解请原谅。（中医十大内方年7月第一版。99-10页）有人称黄芪是王道药物，不过黄芪也不能滥用。因为黄芪性质偏于温热，对体质实热、消化不良、急性感染性发热、腹痛腹满便秘者用之不但无效，相反还要加重病情的不良反应。

使用黄芪指针：1、自汗，盗汗，恶风，身重，肢体麻木不仁，2、浮肿，身体重，小便不利。3、溃疡久不收，脓水清稀。

患者完全符合上述症状，糖尿病，低蛋白水肿，糖尿病足，肺心病。至于舌苔问题，我想是虚实夹杂，湿浊不化，阻滞气机，清阳不升。补泻合剂谓之和，寒热并用谓之和，攻补兼施谓之和。体质、药证、证、病机。体质只占一方，不能过度掣肘于体质。这是我粗浅的认识，请原谅。死生昼夜，水流花谢；今日方知，鼻孔向下。治病我想应是，随证、随机、随缘。

.09.05

患者主治医师：

现在患者能说话，血糖，低蛋白水肿，足部溃疡，好转，3日已经出院。最近患者抗生素已经停止，最近十天主要中药为：白术20g桂枝10g泽泻20g猪苓20g茯苓20g附片10。

赵杰：不知道患者以后生活有没有保障，病人体质由大柴胡变成四逆散了。

.09.06

患者主治医师：

感谢赵兄关心，非常感谢你的下淤血处方，推陈出新，起了很大作用，要不然我真不知道这样做。同时感谢朱斯洪、南越、中天、飞鱼、fsgw、寻梦、龙志勇、凌峰、dihit、晓君、月落、老螺，霜寒，江南等众位网友对本人支持，在此谢过。

.07.23

患者主治医师：

患者出院后3月余，再次发生发热咳嗽，到本院另一医生治疗，7天后稍好出院。出院后患者在本地信用社取钱，正好被我遇见，见其面色发灰外未见异常，不想却是永别。患者被政府安排在一单间房子里，并买好米粮等，哪知道患者死亡数日尽无人知晓，后政府给元钱草草埋了。

.07.25

赵杰：脸色发灰阳气大伤，再与寒冷药更伤其阳气，要是最后以真武汤做散口服，可以多延岁月。

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