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第1期医客病例周讨论精选
经过昨晚2个多小时热火朝天的讨论，医客大内科练功房里的许多医生都表示自己收获不少，病情的推理过程很有意思！一起来看看昨晚讨论了哪些精华病例？
第1例
女，33岁
因反复腹泻半年，再发伴发热、咳嗽10d入院。
半年前无明显诱因出现反复腹泻黄色稀软便，每日3～5次，间隔几日即复发1次，医院行肠镜检查诊断为Crohn病，予柳氮磺吡啶及泼尼松等治疗后好转。10d前无明显诱因再次出现腹泻伴发热、咳嗽，医院继续予柳氮磺吡啶、泼尼松及抗感染等处理后仍无明显好转，体温高达40℃，咳嗽加重，无明显咳痰，医院呼吸科治疗。否认结核病史及其他疾病史。
体温41℃，脉搏96/min，呼吸24/min，血压/70mmHg。急性病面容，全身浅表淋巴结增大，两肺呼吸音稍粗，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5～6/min。
以下是群内医生们的初步诊断“考虑胸部继发感染！但应拍个胸片，检查血常规。”
“患者有应用糖皮质激素病史，应该考虑肺部感染可能。”
“既往不排除结核病史，使用激素后可能使结核播散。”
“我觉得需要考虑以下疾病:1.克罗恩病2.肠结核3.肠道恶性淋巴瘤4.肺结核。”
……
查血白细胞12.2×/L，中性粒细胞0.90；C-反应蛋白64.60mg/L；电解质及肝功能、红细胞沉降率、风湿因子等均正常；抗结核抗体阴性。痰涂片未找到抗酸杆菌；便培养、痰培养及血培养均未见细菌生长。摄X线胸片示右肺内侧段肺纹理增粗。
以下是群内医生的进一步诊断：“应该是肠结核继发的肺部感染。”
“但是也要考虑到克罗恩病和肠道肿瘤的可能性，建议如果病情允许，可以做肠镜看一下，并取活检就可以明确了。”
“还有可能是遗传性肠息肉。”
“患者血沉正常，所以考虑结核可能性小。”
“急性肠胃炎不排除。”
入院后行肠镜检查示：回肠末端轮状溃疡，升结肠结节状隆起；活检示黏膜慢性炎症，抗酸染色未找到结核分支杆菌，进一步行组织细菌培养检查。同时予美沙拉秦缓释片（颇得斯安）2g、每日3次口服及左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥）0.5g、每日1次静脉注射，但腹泻反而加重，每日7～8次，为黄色稀水样便，转传染科治疗。
复查X线胸片及肺部CT均提示右肺内侧段炎症性改变；钡剂灌肠造影检查示：右半结肠下段管腔狭窄，黏膜紊乱。3周后肠病变处活检组织细菌培养报告分离出结核分支杆菌，请呼吸科及外院结核病专家会诊，复阅以往所摄X线胸片及肺部CT认为均符合结核病表现，钡剂灌肠造影影像亦符合肠结核表现，诊断为肠结核。
予2EHRZ/4H3R3方案（强化期为乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺顿服，2个月；巩固期为异烟肼、利福平隔日1次或每周3次口服，4个月）抗结核治疗，腹泻症状消失，2周后体温恢复正常，患者出院。
1个月后复查X线胸片见肺部炎症性改变明显吸收好转，现仍在治疗随访中。
第2例
患者、男性、51岁
以“四肢无力2小时”为主诉入院。
病人于2小时前无诱因下出现四肢无力，活动不灵，未处置来诊，在急诊收入院治疗。发病前2天觉咽痛，无发热，无咳嗽，无腹痛及腹泻，饮食正常，二便正常。既往血脂高2年，未用药治疗。否认有高血压病、冠心病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无明确药物过敏史。
入院时查体示：体温：36.2℃脉搏：97次/分呼吸：18次/分血压：/mmHg神清，语明，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率97次/分，节律齐，无杂音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双上肢肌力4-级，双下肢近端肌力2级，双下肢远端肌力4级，双侧病理性反射未引出，项强（-）。双下肢无浮肿。辅助检查：头部CT报未见明显异常。急检血常规示中性细胞比率85.1%，其他检查暂缺如
以下是群内医生的初步诊断“低血钾”
“肌无力”
“格林巴利”
“脑梗不排除”
“患者有咽痛，可能有病毒感染”
患者入院后除急检血常规外，急查血钾2.02mmol/L。血糖11.23mmol/L。心肌酶示AST49U/L，余未见异常。
以下是群内医生的进一步诊断“高血压，难道嗜饹细胞瘤”
“糖尿病”
“原醛不排除，血压，血糖，血钾不正常”
“还要查下胰腺有无病灶排除胰腺神经内分泌瘤”
“诊断，低钾血症周期性麻痹，高血压，急性上感。”
“高血压，低血钾，近端肌无力，上呼吸道感染，却无发热，血糖虽高，不足以诊断糖尿病，更像某个不知名的原因所致中枢疾病为主的一个临床综合症状，以现代医学的角度来说，目前的资料无法诊断”
入院第二日：其他检查回报：谷丙转氨酶73U/L，谷氨酰转肽酶U/L，提示肝功能损害，考虑1、药物引起2、长期饮酒，酒精性肝损害3、病毒性肝炎，完善乙肝两对半、丙肝抗体明确4、长期饮酒，血脂高，脂肪肝可能，给予完善肝胆脾彩超检查明确肝脏情况。甘油三酯2.90mmol/L高于正常。血钾3.86mmol/L，属正常范围。游离甲状腺素33.5pmol/L高于正常，超敏促甲状腺素0.uIU/ml低于正常。
入院第三日：肝胆脾彩超回报轻度脂肪肝，胆囊壁粗糙。甲状腺彩超回报甲状腺左叶及峡部囊性肿物，考虑囊腺瘤，甲状腺左、右叶中低回声结节，建议复查。转外科继续治疗。转科时临床诊断：甲状腺功能亢进、低钾型周期性麻痹、急性上呼吸道感染、高血压病2级（极高危险组）、高脂血症、脂肪肝、甲状腺占位性质待查，复查血钾3.86mmol/L，已在正常范围。
由此可以看出，病因由于甲状腺结节和腺瘤导致的甲亢，继发低钾型周期性麻痹而引发四肢无力的症状，入院后从血钾入手查到甲功，再由甲功的异常查到甲状腺的实质问题，反方向来推出病因。
另外，GBS多数也和病毒感染有关，一般发病前1-3周左右有呼吸道或者是胃肠道感染的症状，患者虽有呼吸道症状，但只有2天，并且患者没有明显的感觉障碍，而腰穿不可能做为常规来检查的，除非排除了以上电解质紊乱等问题，有比较明确的适应证才有可能去做。
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