肠外营养的临床应用

近期，广东省药学会发表《肠外营养临床药学共识》一文，现整理如下，供大家参考学习。

营养不良（包括营养不足和营养过剩）是一个公共卫生问题，疾病引起的营养不良常表现为营养不足，发生于多种急慢性疾病患者，包括各种年龄与环境。

年欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）共识指出在诊断营养不良前，首先应使用合适的筛查工具对存在营养风险的患者进行营养筛查，而确诊营养不良需满足以下两项之一：

a.体重指数（bodymassindex，BMI）＜18.5kg/m2；

b.非意愿体重丢失（即无法确定时间者体重下降超过日常体重10%或3个月体重下降超过5%），且BMI偏低（＜70岁者BMI＜20kg/m2，≥70岁者BMI＜22kg/m2）或低去脂体重指数（fatfreemassindex，FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即为低FFMI）。

在医疗机构对营养不良（即营养不足）患者采取营养支持疗法有助于改善机体的结构和功能，改善临床疗效，降低并发症的发生率和死亡率。临床营养支持治疗的方式有三种，即口服营养补充剂（oralnutritionalsupplements，ONS）、肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养。

当胃肠功能严重障碍时，机体能量需求常以TPN供给，或当EN供给不足（＜总能量需求60%）时，也常联合部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）支持治疗。

肠外营养的适应证和禁忌证

在临床营养实践中，营养支持治疗的适应证并非一成不变的，需根据患者是否能从营养支持治疗中获益来决定营养支持治疗的适应证。营养支持治疗的临床获益主要包括症状的改善、生活质量的提高、并发症和死亡率的降低、疾病的加速康复。

此外，还有一些功能性的变化（如提高肌肉力量和改善疲劳、加速创伤愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功能等）和机体重量或组成的改善（如增加肌肉组织等）。大量证据表明，营养不良特别是严重营养不良的患者可从合理的营养支持治疗中获益，而边缘性营养不良或高危人群的营养支持治疗指征仍存在争议。

总的来说，凡需要营养支持，但又不能或不宜接受EN的患者均为PN的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受EN，但由于疾病等原因，无法通过EN满足机体的能量和蛋白质目标需要量，需要补充或联合PN。年ASPEN更新了应用TPN的准则，按疗效显著程度分为疗效显著的强适应证、对治疗有益的中适应证、疗效不确定的弱适应证和禁忌证。

然而，实际的临床情况往往十分复杂，对某一疾病或情况很难简单的确定其疗效是否一定显著，以下情况可考虑应用PN：

总适应证

a.长时间（＞7天）不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者；

b.由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受EN而需营养支持者；

c.通过EN无法达到机体需要的目标量时应该补充PN。

具体适应证：

a.由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等；

b.接受大剂量放、化疗的营养不良患者；

c.进行骨髓移植患者；

d.无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者；

e.消化道功能障碍的严重营养不良患者；

f.营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者；

g.严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5～7天内无法利用其胃肠道的。

虽然PN在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下并不适宜或应慎用PN：

a.胃肠道功能正常，能获得足量营养的；

b.估计需PN支持少于5天的；

c.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；

d.预计发生PN并发症的风险大于其可能带来的益处的；

e.需急诊手术者，术前不宜强求PN；

f.临终或不可逆昏迷患者。

肠外营养配方

明确肠外营养适应证后，应全面评估患者的代谢状态和疾病对代谢的影响，确定治疗目标，制定营养计划。肠外营养的配方组成必须根据不同患者的器官功能、疾病状态、代谢情况及其他治疗措施准确设计给予，因为接受PN的患者不能控制营养物质的吸收，所有经静脉给予的营养物质都要被吸收、代谢和排泄。

TPN的营养物质必须完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。特殊情况下，也可加入某些特殊营养物质（如药理营养素），其独特的药理作用可能影响预后。

（1）能量摄入

确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足是十分必要的。间接测热法可提供机体能量消耗最准确的数据，但不易获得，临床常采用一些公式估算患者的总能量消耗（totalenergyexpenditure，TEE），以指导制定热量目标。

a.拇指法则，即成人每日热量目标约为25～30kcal/kg。

肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。

校正体重=理想体重+[0.4×（实际体重-理想体重）]

理想体重（ideabodyweight，IBW）有多种计算方式，国外推荐男性使用Devine公式，女性使用Robinson公式：

男性：IBW=50+2.3×（身高，cm/2.54-60）

女性：IBW=48.67+1.65×（身高，cm/2.54-60）

也可使用简易公式：

男性：IBW=身高，cm-

女性：IBW=身高，cm-

b.用Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE），TEE=BEE×活动指数×应激指数，见表2-1。

BEE（Harris-Benedict公式）：

男性：BEE（kcal/d）=66.47+（13.75×实际体重，kg）+（5.0×身高，cm）-（6.76×年龄，岁）

女性：BEE（kcal/d）=.1+（9.56×实际体重，kg）+（1.85×身高，cm）-（4.67×年龄，岁）

（2）氨基酸供给

氨基酸的供给量应根据患者体重和临床情况而定，健康成人的氨基酸需要量是0.8～1g/kg。机体的蛋白质更新是一个持续动态变化的过程，其合成和分解速率受饥饿、应激、营养不良及其他急慢性疾病状态的影响，胰岛素和儿茶酚胺水平也起着重要的调节作用。

在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要较大剂量，而肝肾功能不全的患者则需限制氨基酸用量甚至调整氨基酸组成（如肝性脑病患者选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者选用必需氨基酸配方）。

充足的非蛋白热量（nonproteincaloric，NPC，即TNA中葡萄糖与脂肪所提供的能量，1g葡萄糖可提供约3.4kcal能量、1g脂肪可提供约9kcal能量）对蛋白质的有效利用十分重要。大多数稳定的患者需kcalNPC：1g氮，其中含氮量可由公式「含氮量，g=氨基酸含量，g/6.25」计算获得。1g氨基酸可提供约4kcal热量。

（3）非蛋白热量供给

葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的两种能量底物，70%～85%的葡萄糖与15%～30%的脂肪是健康成人NPC供能的最佳比例，可根据患者的耐受情况调整糖脂比，脂肪占比一般不超过60%。此外，也可根据患者体重估算NPC供给，一般推荐成人每日葡萄糖供给量＜7g/kg、脂肪供给量＜2.5g/kg。

某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供给以维持正常的呼吸熵、非手术肿瘤患者可增加脂肪供给以适应机体代谢的改变。在严重疾病时，需考虑胰岛素抵抗或脂肪利用障碍而灵活调整糖脂比。伴有明显高甘油三酯血症患者应限制脂肪的供给量，用胰岛素来保证血糖浓度正常。

（4）液体量

液体量应根据患者每日情况计算提供。综合评估患者心脏、肾脏功能，密切







































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