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专家解读冠心病患者高血压治疗最新指南6大
9月18日至20日，年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功举办。首都医科医院的杨新春教授在会上做了题为“年美国冠心病患者高血压治疗指南解读”的精彩报告。
来源：医脉通临床指南（医学界转载本文已获授权）
一、高血压年会
9月18日至20日，年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功举办。本届大会由中国高血压联盟、中华医学会心血管病学分会、国家心血管病中心、北京高血压防治协会、北京石景山区高血压联盟研究所联合主办。来自国内外的多名高血压及相关领域的专家和临床医生参加了此次盛会。
首都医科医院的杨新春教授在会上做了题为“年美国冠心病患者高血压治疗指南解读”的精彩报告。
二、高血压与冠心病
流行病学研究已经确认高血压和冠心病之间有很强的关联，高血压是冠心病、卒中和肾功能衰竭的独立危险因素。
年3月31日，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”。同时发表于三个学会的官方杂志《Circulation》《JournaloftheAmericanCollegeofCardiology》和《JournaloftheAmericanSocietyHypertension》。这一指南性文件是对年AHA降压治疗预防和管理缺血性心脏病科学声明的更新，旨在澄清JNC8指南发布以来的一些争议问题，特别是放松老年患者的降压目标值方面。
指南指出最佳降压药物选择的问题仍然存在争议，只有部分重要问题有答案：
（1）合并冠心病的患者适当的收缩压和舒张压目标值是什么？
（2）治疗获益仅仅是来自血压降低，还是除此之外特定药物还有独特的保护作用？
（3）降压药物在缺血性心脏病二级预防中是否有独特的疗效？
（4）伴有稳定型心绞痛的冠心病、急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）以及冠心病引起的心衰患者分别应该使用何种降压药？
三、高血压合并冠心病的流行病学
流行病学数据显示，美国约有万成人高血压患者，接近美国成年人口的1/4，还有另外1/4患有高血压前期。年轻高血压患者以舒张压升高为主，而老年患者则更多出现单纯收缩期高血压。50岁以前舒张压是缺血性心脏病的主要风险因素，≥60岁则脉压成为冠心病的最强预测因子，而舒张压与冠心病的风险呈负相关。
荟萃分析显示，血压在/75mmHg至/mmHg范围的所有年龄患者，收缩压每升高20mmHg或舒张压10mmHg，致命性冠脉事件的风险加倍。SERY-I、CREATE及INTER-HEART研究显示，中国冠心病合并高血压患者的比例占冠心病患者的40%~60%左右，住院冠心病患者院内病死率很高，尤其是合并高血压者病死率更高。
四、合并冠心病患者的血压目标值
从病理生理学角度来讲，积极降低收缩压有利于降低心肌负荷，但同时担忧舒张压过低可能影响冠状动脉的灌注。现有高质量、随机、临床试验证据并不支持高危患者保持较低的血压目标值，而综合各种研究得出的结论也显示，较低的收缩压可能导致更好的卒中预后，但对冠心病预后的证据模棱两可；舒张压过度降低对心脏预后不良（J曲线）的证据并不一致，关于最低安全舒张压水平无共识，目前认为舒张压维持在70mmHg~79mmHg是安全的。
冠心病患者降压时需控制合理的降压速度，舒张压＜60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者，因为这类人群的冠心病风险明显增加。老年高血压患者脉压大，降低收缩压可能导致极低的舒张压（＜60mmHg）。此时警示医生仔细评价任何不良的体征和症状，尤其是心肌缺血导致不良表现的患者。对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜/80mmHg；对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜/90mmHg为一类推荐（I/A），＜/80mmHg是二类推荐（IIb/C）。
五、不同类型冠心病患者的降压治疗
治疗高血压的目的是预防死亡、心梗和卒中，减少心肌缺血发作的频率和持续时间，以及改善症状。
1.冠心病合并稳定型心绞痛患者
此类患者降压治疗可选择的药物包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB、利尿剂和硝酸酯类药物，治疗过程中还需考虑患者有无甲状腺功能低下和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（高危，需辅助治疗），而且患者应注重对生活方式的改善。
（1）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是冠心病心绞痛发作患者治疗高血压的首选药物，也可作为稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药，推荐用于心梗或ACS后左室功能正常的患者（IB）、左室功能障碍（EF＜40%）或心衰或既往心梗的所有患者（IA）。对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应该开始使用β受体阻滞剂并持续3年（IB）。
（2）CCB：β受体阻滞剂禁忌或副作用不能耐受时，CCB可用于缓解症状（IIa/B）；β受体阻滞剂初始治疗不成功时，CCB或长效硝酸盐应该联合β受体阻滞剂用于缓解症状（IIa/B）。地尔硫卓或维拉帕米不应用于心衰或左室功能障碍的患者，避免使用短效硝苯地平。
CCB对冠心病患者预防心血管事件的作用未达成共识，氨氯地平除降压治疗外可能具有多效性作用，有利于稳定动脉粥样硬化斑块。
（3）ACEI：除非禁忌，ACEI应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或CKD所有患者（IA），低危患者应用有争议。
（4）ARB：ARB药物适应症同ACEI，以及不能耐受ACEI者（IA）。ONTARGET研究显示ACEI联合ARB无额外益处，但副作用增加，故不推荐联合使用。心血管事件高危的高血压患者，ARB、ACEI和CCB的心血管益处无差异。
（5）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物用于稳定性冠心病合并高血压患者是一类推荐（IB），但此类药物不应与磷酸二酯酶抑制剂西地那非类药物合用，高血压并不影响长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛，抗血小板及抗凝药（无禁忌时）可按照不合并高血压患者进行应用。
2.ACS患者的高血压治疗
STEMI患者高血压的发病率为65.2%，而NSTEMI为79.2%，高血压对ACS预后影响较为复杂，不同试验出现矛盾结果；低血压与出血及死亡有一定相关性。
ACS患者降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，可滴定到最大剂量。
硝酸甘油应谨慎用于下壁STEMI患者，并禁忌用于右室心肌梗死患者，使用者应避免低血压及耐药。β受体阻滞剂是ACS治疗的基石，可减少梗死面积，降低猝死风险，提倡尽早使用（24h内）。
目前没有证据显示CCB对急性STEMI有益，但短效硝苯地平会增加死亡率，不推荐地尔硫卓和维拉帕米常规应用于ACS患者，仅在持续或频繁心肌缺血时用于无严重左室功能障碍或其他禁忌症者的替代药物治疗。
ACEI/ARB可作为ACS患者的降压首选，有利于降低心梗扩张，防止左室重构以及心腔扩大。在ACEI或β受体阻滞剂治疗基础上，醛固酮拮抗剂可进一步增加获益，利尿剂则适用于充盈压升高、肺静脉淤血或有心衰证据的患者，但应注意低钾血症。
3.缺血性心衰患者的高血压治疗
约75%住院心衰患者合并高血压，60%以上门诊心衰患者合并高血压。心衰患者血压目标值为＜/90mmHg，但也可考虑降至更低，高龄患者应检查直立性血压变化，避免收缩压＜mmHg和舒张压＜65mmHg。心衰患者治疗高血压时一般包括药物（常需联合用药）与非药物疗法、限盐、运动训练及控制其他危险因素等方法。
轻度心衰患者首选噻嗪类利尿剂，严重心衰患者选袢利尿剂，但利尿剂也激活多种不良机制，因此可联合ACEI或ARB、β受体阻滞剂和/或醛固酮拮抗剂治疗，减少不良反应。
ACEI可降低缺血性左室功能障碍患者的死亡率，还能明显降低高危患者的心衰发作和新发糖尿病风险。
ARB明显降低2型糖尿病和肾病患者的心衰发病率，与ACEI效果无差异。
推荐β受体阻滞剂用于高血压相关左室收缩功能障碍患者的长期治疗，首选临床试验证实的4种药物（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及奈必洛尔）。
硝酸酯类的耐受性限制了其长效制剂单独用于降压治疗，合用肼苯哒嗪降低其耐受性，不推荐肼苯哒嗪单药用于IHD患者。
螺内酯可使C期心衰患者全因死亡风险降低30%，依普利酮使左室射血分数＜40%患者的死亡风险降低15%，降低轻度症状（NYHAII级）慢性心衰患者的心血管死亡及住院风险37%。
六、总结
对于大多数冠心病合并高血压的患者，降压治疗的目标值为/90mmHg；对于既往有心梗、卒中/TIA、外周动脉疾病或腹主动脉瘤的冠心病患者，目标值为/80mmHg，对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者，应缓慢降压，若患者年龄超过60岁且伴糖尿病，舒张压不应低于60mmHg。
新指南强调了β受体阻滞剂在冠心病合并高血压患者治疗中的基石地位，将其与ACEI/ARB和噻嗪类利尿剂放到同等推荐级别。
（1）对于既往有心梗病史的高血压合并稳定性心绞痛患者，指南推荐使用包括β受体阻滞剂在内的药物治疗。
（2）对于既往有心梗、左室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾病的患者，推荐ACEI/ARB和噻嗪类利尿剂治疗。
（3）对于合并ACS的高血压患者，推荐的初始降压治疗包括短效β受体阻滞剂和静脉用β受体阻滞剂；如果患者既往有心梗、左室功能障碍、心衰、糖尿病或持续高血压，应加用ACEI。
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