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解惑垂体瘤术后迟发性低钠血症
垂体瘤术后迟发性低钠血症的发生及治疗情况：
（1）约26.1％（/）的垂体腺瘤患者术后出现迟发性低钠血症；
（2）多见者：无功能性腺瘤占39.2％（29/74)，促肾上腺皮质激素腺瘤占38.7％（12/31)；
（3）垂体大腺瘤占28.0％（69/）；垂体巨大腺瘤占37％（27/73)；
（4）＞50岁的老年患者(34．7％，68／)易出现迟发性低钠血症。
（5）低钠血症患者多合并肾上腺皮质功能不全，在纠正低钠血症治疗中辅以激素治疗效果更显著。
目前，垂体腺瘤术后出现低钠血症的机制尚不清楚，其鉴别困难，给临床诊断及治疗带来很大困难。目前多认为其可能与尿崩症、抗利尿激素分泌不当综合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretiehormone，SIADH)或脑性盐耗综合征(cerebralsalt．wastingsyndrome，CSWS)有关。
研究显示，垂体腺瘤手术后约有26．1％患者出现迟发性低钠血症，多出现于术后5～7d。临床表现主要为乏力、嗜睡、精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等，大多数患者合并低氯血症，部分有低钾血症，多数患者出现一过陛尿崩。
垂体腺瘤术后迟发性低钠血症与病理类型、肿瘤大小、患者年龄以及血尿皮质醇水平有关。
垂体无功能腺瘤和ACTH腺瘤患者低钠血症的发生率明显高于其他各类型垂体腺瘤，这可能与无功能腺瘤患者在就诊时就多为大腺瘤，易合并垂体功能低下有关；ACTH腺瘤术后皮质醇水平明显下降，即使血尿皮质醇水平尚在正常范围内，也会有肾上腺皮质功能相对不全，出现低钠血症。
垂体大腺瘤和巨大腺瘤患者术后低钠血症的发生率高于垂体微腺瘤，这可能与大腺瘤术前就对垂体功能影响较大、部分患者术前就有垂体功能低下、大腺瘤手术创伤对残存的正常垂体组织造成进一步损伤有关。
50岁以上的老年患者术后低钠血症的发生率明显高于其他各年龄组的患者，且多为中度或重度低钠血症，这可能由于老年患者的垂体功能代偿能力较差，术后易出现垂体功能紊乱，从而引起水电解质紊乱。因此，低钠血症状况一般不能自行调整，需给予药物纠正。
垂体腺瘤术后尿崩症是由于损伤垂体后叶或垂体柄所致。笔者认为，手术中尽量减少对正常垂体组织的损伤和对垂体柄的牵拉，对减少术后尿崩症的发生尤为重要。术者在术中应仔细通过颜色、质地等分辨残存垂体组织，在最大限度切除肿瘤的基础上减少对垂体组织的损伤。神经内镜手术在此方面有一定优势，术中视野更大，多数情况下可以直视下刮除肿瘤，而显微镜手术需要依赖术者手感上的经验。
适当的垂体腺瘤手术，术后尿崩症一般为一过性、程度较轻。轻度的尿崩症可不予药物处理，适当限制饮水；中度以上的尿崩症可给予口服卡马西平或醋酸去氨加压素片，以及垂体后叶素治疗。临床需注意应用抗利尿药过量可引起低钠血症，因为其抗利尿功能造成保水的作用大于保钠作用，造成医源性的SIADH，所以应用抗利尿药时应密切监测血电解质情况。
—些学者认为垂体腺瘤术后低钠血症的原因主要为SIADH。Olson等研究了58例库欣病经蝶窦术后低钠血症的患者，有2例血精氨酸升压素皆高于正常。因此推澳8低钠血症与垂体损伤造成垂体后叶抗利尿激素不适当分泌有关。Taylor等报道了42例垂体腺瘤经蝶窦手术后低钠血症，其中2例血浆抗利尿激素水平正常或低于正常，不符合SIADH，具有症状的低血钠患者可以无尿崩症，而且抗利尿激素水平也不高，提出垂体腺瘤术后低血钠症可能与CSWS有关。
垂体腺瘤术后出现低钠血症时，如尿量明显减少，同时伴有尿比重增加，则高度怀疑SIADH；在排除SIADH后，方可考虑CSWS。建议首先给予适当的限水治疗，监测激素指标。如果盲目根据血钠结果进行补钠，导致血钠提升过快，可促使抗利尿激素分泌亢进，会引起中枢神经系统脱髓鞘病变。大量补充等渗液体，对于潜在的SIADH患者，将使水潴留进一步加重，导致血钠更低，促使抗利尿激素分泌更多，形成低血钠、水潴留、高尿钠的恶性循环。
笔者认为，垂体腺瘤术后出现低钠血症还与垂体功能低下所致的肾上腺皮质功能不全有关。本组数据显示，垂体腺瘤术后迟发性低钠血症与病理类型、肿瘤大小、患者年龄以及血尿皮质醇水平有关，这些因素均会导致患者出现血尿皮质醇水平绝对减低或相对不足。因此，出现治疗过程中单独给予高渗盐水治疗效果欠佳，而加用氢化可的松治疗后，即使给予明显低于常用的补钠治疗量，也可较快缓解低钠血症的临床症状和血电解质水平，减少上述的治疗风险。
笔者认为出现顽固性低钠血症时，需监测激素指标，辅以激素治疗，氢化可的松可促进肾脏对钠的重吸收，帮助纠正低钠血症。应该对术前存在垂体功能低下，或巨大垂体腺瘤术后出现垂体功能低下可能性较大的患者常规激素替代治疗。对于ACTH腺瘤，如术后皮质醇水平较低或降低幅度较大的也应适当给予氢化可的松治疗。
另外，本组部分术前存在垂体功能低下的患者，术后早期给予静脉琥珀酸氢化可的松激素替代治疗时无低钠血症表现，但术后3～5d激素减量并改为口服激素后逐渐出现低钠血症表现。因此，激素替代治疗减量时也要谨慎，注意临床症状，需监测血电解质和激素水平。
总之，重视低钠血症的相关因素，术中应减少对正常垂体组织和垂体柄的影响；术后监测血电解质水平，合理调整抗利尿药及补液；定期监测激素水平，适当调整激素治疗方案。
