专家共识慢阻肺急性加重诊治中国专家共

点击上方“络病在线”可快速 　　慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。至年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位。我国对7个地区名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。 　　慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。因此，预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。四、住院治疗指证和分级治疗 　　AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。根据AECOPD严重程度的不同和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住ICU。如果不是致命的AECOPD，患者可急诊或入住普通病房治疗。 　　(一)普通病房住院治疗指证

　　(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难;

　　(2)重度慢阻肺;

　　(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);

　　(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);

　　(5)初始药物治疗急性加重失败;

　　(6)高龄患者;

　　(7)诊断不明确;

　　(8)院外治疗无效或医疗条件差。

　　(二)入住ICU的指证

　　(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;

　　(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);

　　(3)经氧疗和无创机械通气(noninvasivemechanicalventilation，NIV)后，低氧血症(PaOmmHg)仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH7.25);

　　(4)需要有创机械通气;

　　(5)血流动力学不稳定，需要使用升压药。

　　(三)AECOPD分级治疗

　　AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准时，将AECOPD的严重程度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗;Ⅱ级，普通病房治疗;Ⅲ级，ICU治疗(急性呼吸衰竭)。

　　

　　2.Ⅱ级：普通病房治疗。表3列举了重症AECOPD(但无生命危险)患者普通病房住院后的治疗方案。

五、AECOPD患者的治疗

　　(一)控制性氧疗

　　氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaOmmHg或SaO%)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。

　　(二)药物治疗

　　1.支气管扩张剂：

　　单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。而长效支气管扩张剂合并/不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。

　　2.糖皮质激素： 　　AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能(FEV1)和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，现推荐使用泼尼松30~40mg/d，疗程10~14d。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。

　　临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗，雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入，雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

　　3.抗菌药物：

　　(1)抗菌药物的应用指证：

　　AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证：

　　①在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓; 　　②患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状;

　　③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。

　　以上3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。

　　(2)抗菌药物的类型：

　　临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌感染，并出现抗菌药物耐药。

　　住院的AECOPD患者行病原学检查时，痰培养或气管吸取物可很好地替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。

　　(3)抗菌药物的应用途径和时间：

　　药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5~10d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

　　(4)初始抗菌治疗的建议：

　　AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：

　　①近期住院史;②经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;③病情严重(FEV1%pred30%);④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)。

　　(5)初始抗菌治疗的疗效：

　　抗菌治疗既要患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间;又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长2次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。

　　10%~20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：

　　①导致治疗失败最常见的原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、不动杆菌和其他非发酵菌;

　　②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染; 　　③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌; 　　④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。

　　对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施包括：①寻找治疗无效的非感染因素;②重新评价可能的病原体;③更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。

　　(三)其他治疗措施

　　在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养;注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等)。

六、机械通气 　　AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的： 　　(1)纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO%，改善重要脏器的氧供应; 　　(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围; 　　(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状; 　　(4)纠正呼吸肌群的疲劳; 　　(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。七、AECOPD并发症的处理

　　病情严重的AECOPD患者常常有多种并发症，加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善这些患者的预后。

　　(一)AECOPD并发心力衰竭和心律紊乱

　　AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸血症，再配合适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。但对某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。

　　1.利尿剂的应用：

　　适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰黏稠而不易咳出。长期应用利尿剂还可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，从而产生代谢性碱中毒，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。

　　2.强心剂的应用：

　　AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证，因为强心剂对这些患者缺乏疗效，原因有：(1)肺血管收缩导致肺血管阻力增加;(2)右心室前负荷降低，导致心输出量下降;(3)应用强心剂还会增加心律失常的危险。(4)应用强心剂不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。

　　因此对AECOPD并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。AECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需十分小心。使用强心剂时剂量宜小。

　　3.心律失常的治疗：

　　AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时常出现心律紊乱，心律紊乱既可由疾病本身及其引起的代谢异常，如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起，也可为医源性，如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的使用、右心导管术等。与原发性心脏病不同，AECOPD患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁，那么主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因———低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。只要纠正上述诱因，心律失常即可消失。

　　(二)AECOPD并发肺栓塞

　　慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素，在住院治疗的AECOPD患者中尤为突出。在简易肺栓塞严重程度指数评估中，慢阻肺作为一项重要的预测指标。由此可见，AECOPD患者易发生肺栓塞，AECOPD患者并发肺栓塞的发病率高达24.7%。未经治疗的肺栓塞，病死率几乎为30%。AECOPD并发肺栓塞的诊断和治疗是临床工作中的难题，其诊断往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致死性的。如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞，临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。

八、AECOPD姑息治疗和临终关怀 　　慢阻肺的疾病特点是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。AECOPD患者急性加重住院后主要死亡原因包括进行性呼吸困难、心血管疾病和恶性肿瘤等，病死率高达23%~80%，所以姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗中一个重要组成部分。九、AECOPD的出院和预防

　　1.出院标准：

　　(1)临床医师认为患者可以适应在家中治疗;

　　(2)患者能够使用长效支气管扩张剂，应用β2受体激动剂和/或抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗;吸入短效β2受体激动剂应少于每4小时1次;

　　(3)如果患者以前没有卧床，需能在室内行走;

　　(4)患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响;

　　(5)患者临床稳定12~24h;

　　(6)动脉血气分析稳定12~24h;

　　(7)患者(或家庭保姆)完全明白稳定期药物的正确使用方法;

　　(8)随访和家庭护理计划安排妥当(如：随访社区医师、家庭氧疗等)。AECOPD患者出院时，应该已明确制定了有效的长期家庭维持药物治疗方案，也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案。

　　对患者的药物吸入技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教。指导如何停止全身糖皮质激素和抗菌药物治疗。评价是否需要长期氧疗。确定已安排4~8周后随访，提供合并症的处理和随访计划。

　　2.随访项目：患者出院后6周随访时评价患者对家庭日常生活环境的适应能力;检测肺功能(FEV1);对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度。

　　3.预防：AECOPD通常是可以预防的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识，长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素，应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。

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