2015年消化科相关指南年中荟萃

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近期，Medscape网站对消化科相关指南进行了年中总结，医脉通对其整理编译，详情如下：

本文中回顾的年消化科相关指南和推荐由以下组织机构发布：美国胃肠道学会；美国临床肿瘤学会；内分泌学会；欧洲儿科胃肠病，肝病和营养学会；和皇家澳大利亚和新英格兰精神病医师学会。

皇家澳大利亚和新英格兰精神病医师学会发布进食障碍指南

※神经性厌食症（AN）

◆在神经性厌食症上，临床实践指南（CGP）建议在大多数情况下将患者作为门诊患者或日间留院患者进行处理，而有医学和/或心理损伤的患者住院治疗。值得推荐的多学科协作方式包括营养，药物，和心理方面的考虑；在较年轻人群中应用以家庭为基础治疗；在所有年龄组中采用以治疗师为主导的心理疗法，同时给予长期随访。长期神经性厌食症推荐危害-最小化的方法。

◆包括下列指标的任何一个需要考虑为高医学风险：心率＜40bpm或由于心脏功能失调心率增加＞20bpm造成心动过速；血压＜90/60mmHg或伴有＞20mmHg的持续下降；低钾血症，低血糖症，或低磷血症；温度＜35.5℃；或BMI＜14kg/m2。

◆入院治疗还适用于体重迅速下降，若干天没有进食，每顿饭都学要监管，不受控制的清洗或锻炼，或自杀倾向。

◆以KJ/天开始恢复进食。每2～3天以KJ/天递增，直到满足个人需要体重恢复的足够摄入量为止。这种饮食应该以磷酸盐mg，每日两次，硫胺素至少mg，第一周每日一次进行补充，而且这也适用于临床再喂养综合征高风险人群（例如，BMI＜13）。

◆当个体达到医学上的稳定状态时，才能考虑出院；已经有充足的营养逆转任何饥饿认知的影响，以便她或他可以从门诊或日间患者心理治疗（通常需要几周的营养才能达到这个程度）获益；可以采用休假试验来证明她或他可以在院外进食；同时与适当的门诊监测，支持，和治疗保持直接联系。

◆更为强烈的结构化心理治疗通常只在个体足够稳定和认知上对饥饿急性效应有所提高后启动。治疗计划是个体化的并能解决所有合并症是很重要的。

◆以研究为基础的中等证据显示，在神经性厌食症较年轻人群中，和家人一起生活的青少年病程通常低于3年，证据表明家庭治疗比单独治疗更有效。

◆精神药物的应用证据很弱。采用抗焦虑或抗抑郁药物以缓解症状需要谨慎进行。

◆在治疗的各个阶段，提供心理教育，支持，和建立治疗关系是至关重要的环节。

◆认知行为疗法（CBT）和其众多形式，例如CBT-强化（Fairbum，），经常被推荐为神经性厌食症的治疗方法。

◆现有证据支持门诊治疗作为青少年神经厌食症的一线治疗，而且有越来越多的证据用于指导这种治疗，特别是家庭治疗的作用。

◆神经性厌食症青少年的住院治疗用于急性医学不稳定的管理（例如，体温过低，血压过低，电解质异常，以及心律失常），这认为在预防与神经性厌食症相关死亡上是至关重要的。

※神经性贪食症（BN）和饮食混乱障碍（BED）

◆成年人中BN和BED的一线治疗是个体化的心理治疗。这种治疗的最佳证据是CBT。有证据已经发现CBT始终优于其他心理疗法。

◆药物治疗无论作为辅助或替代治疗包括抗抑郁药，托吡酯，或奥利司他（合并肥胖患者的最后选择）可能会有所帮助。高剂量氟西汀（60mg/d）对BN人群有效，这个或其他SSRI抑郁药对BN和BED均有效。

※回避限制性食物摄入障碍（ARFID）

◆ARFID是DSM-5提出的一种新进食障碍。它取代同时扩展了DSM-IV婴幼儿喂养障碍诊断，以及DSM-IV躯体形式障碍，以恐惧食物而回避为特点。

◆ARFID的关键诊断特征是食物摄入的限制，伴有以下特征：显著的体重减轻；明显的营养缺乏；显著干扰社交功能；或者在没有身体问题的担忧下依赖于肠内营养或口服补充剂。这种障碍发生于任何年龄段。

◆到目前为止，没有任何发表的研究来指导适当的治疗干扰或这类患者的预后。

美国临床肿瘤学会发布结直肠癌指南

◆美国临床肿瘤学会（ASCO）认同之前由欧洲医学肿瘤学会（ESMO）发布的遗传性结直肠癌综合征个体风险指南的一些注意点。

◆ASCO小组同意ESMO的一些推荐，所有结直肠癌患者在他们癌症确诊时应该对遗传性癌症综合征进行评估，因为这会影响临床管理。肿瘤应该针对DNA错配修复缺陷（MMR）进行检查，通过免疫组化识别MMR蛋白和/或微卫星不稳定（MSI）。

◆另一种可选择策略是，在＜70岁或那些满足修订的Bethesda准则＞70岁的人群中进行肿瘤检查。将年龄作为筛查限制在老年患者中不太准确。

◆ASCO和ESMO的另一个区别涉及典型家族性腺瘤性息肉病（FAP）家庭的筛查。ESMO指南制定APC基因突变（或处于风险中）携带者应该每2年进行乙状结肠镜检查，从12～14岁开始。与此相反，ASCO小组建议10或11岁开始乙状结肠镜或结肠镜的结直肠筛查，每隔1～2年重复一次。

◆此外，对于FAP，ESMO指南建议结直肠手术后，根据息肉的负荷，每隔1～5年开展监测。ASCO小组认为，5年的监测间隔可能不太频繁，而且间隔时间应该根据个案情况决定。他们建议如果直肠组织仍存在监测应该每隔6～12个月，如果存在回肠贮袋则每隔6个月～5年。

◆Lynch综合征全胚系基因检查应该包括DNA测序和大型重排分析。

◆对于非白种人，MUTYH全测序应该给予考虑，因为初始者基因突变可能在其他人群中有所不同。

◆当观察到MLH1/PMS2蛋白表达缺失时，BRAFVE突变或MLH1启动子甲基化的分析是必要的以排除偶发病例。当肿瘤是MMR缺陷，体细胞突变未检出或MLH1启动子甲基化尚未确定，提示要进行胚系突变检查。

◆如果观察到任何其他蛋白（MSH2，MSH6，PMS2）缺失，应该针对这些缺失的蛋白质的基因开展胚系基因检查。

欧洲儿科胃肠病，肝病和营养学会发布儿童减重手术指南

◆有严重并发症（例如非酒精性脂肪肝[NAFLD]），身体质量指数（BMI）＞40kg/m2，或者BMI＞50kg/m2有轻微并发症的患者们应该考虑减重手术。

◆决定一个儿童或青少年是否应该接受减重手术的其他因素包括身体和心理的成熟度，个体希望接受手术的意愿，之前尝试过减重，以及坚持随访治疗的能力。

◆Roux-Y形胃旁路吻合术，腹腔镜下调节胃束带，袖套状胃切除术是儿科肥胖最广泛应用的手术方式，但是他们的应用与随后的营养不良有关。临时intragastrk设备是儿童群体中开始治疗的一种更好选择。

◆当前证据表明减重手术在NAFLD中可降低脂肪肝，肝脏炎症，和纤维化的程度。

◆单纯性NAFLD不是减重手术的一个适用指征。

◆对于极度肥胖的青少年，Roux-Y形胃旁路吻合术是一种安全有效的选择，需要提供适当的长期随访。

◆FDA尚未批准腹腔镜下调节胃束带应用于青少年，因此这只是试验性治疗方法。

◆袖套状胃切除术和其他类型的减重手术在成年人中日益常见，在青少年的应用中还处在试验研究阶段。

内分泌学会发布治疗肥胖的指南

◆对于身体质量指数（BMI）＞25kg/m2的人群，饮食，锻炼，和行为矫正应该纳入所有的肥胖管理中，和其他方式诸如药物治疗（BMI＞27kg/m2伴有合并症，或BMI超过30kg/m2），减重手术（BMI＞35kg/m2伴有合并症，或BMI超过40kg/m2）应该作为辅助手段在行为矫正中，在必要时减少食物摄入，增加运动量。

◆药物可能放大行为变化的依从性，同时改善身体机能，从而增加运动量，使那些开始不能运动的人群接受起来变得容易。之前有不成功减重历史而又维持原体重不变的患者是减肥药物的候选人群。

◆为了促进长期体重维持，使用已批准的减肥药物来改善合并症并扩大行为变化的依从性，这样做或许提高身体机能，在BMI＞30kg/m2个体或BMI＞27kg/m2伴有至少一种合并症相关疾病（例如高血压，血脂异常，2型糖尿病[T2DM]，和阻塞性睡眠呼吸暂停）的个体中允许较大的体力活动。

◆如果患者对减肥药物的响应认为是有效（3个月时体重下降＞5%）并安全的，建议继续服用药物治疗。如果认为是无效的（3个月时体重下降＜5%），或者出现安全性或耐受性的有关问题，建议中断药物治疗，考虑替换药物或转诊替代治疗方法。

◆在2型糖尿病患者超重或肥胖，建议应用有附加功效的降糖药物以促进降低体重（例如，胰高血糖素样肽-1[GLP-1]类似物或钠-葡萄糖链接转运蛋白-2[SGLT-2]抑制剂），还有T2DM的一线治疗药物二甲双胍。

◆2型糖尿病肥胖患者需要胰岛素治疗，因此建议采用以下方法：二甲双胍，普兰林肽，或GLP-1激动剂，来减缓因胰岛素带来的相关体重增加。这类患者的一线胰岛素应该是基础胰岛素，最好使用单独的胰岛素或磺脲类胰岛素。

◆血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，血管紧张素受体阻断剂（ARBs），钙通道阻滞剂，而非β-肾上腺素能阻断剂，应该考虑作为T2DM肥胖患者治疗高血压的一线选择。

◆BMI＞27kg/m2伴有合并症的女性或者BMI＞30kg/m2有避孕需要，建议服用口服避孕药，因为注射药物可能带来体重的增加，这类女性要充分了解风险和获益（例如，口服避孕药并非禁忌）。

幻灯片16-17：美国胃肠病学会发布:无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断和管理指南

◆对于无症状黏液囊肿，任何大小胰腺囊肿监测间隔周期为2年，若囊肿大小无明显变化建议5年后停止监测。

◆手术适应症为MRI检查怀疑的病变在超声内镜（EUS）下得到证实，以及在大多数医师同意胰腺手术治疗的情况下。胰腺术后证实并非是浸润性癌症或不典型增生，术后可停止进一步监测随访。

◆胰腺囊肿恶性转化的风险每年约为0.24%，没有显著变化的囊肿＞5年的癌变风险可能降低。

◆持久囊肿恶性进展的小风险可能是因监测的成本远大于手术风险。

◆EUS引导下细针抽吸（EUS-FAN）检查结果呈阳性，诊断为恶性肿瘤的特异性最高；如果联合影像学的高风险特征，有可能进一步增加恶性肿瘤的风险。相似地，如果一个囊肿有实性部分和胰管扩张（均经EUS和MRI证实），即使不存在细胞学阳性结果，恶性肿瘤的特异性也很高。

◆在经验丰富的胰腺中心接受手术治疗的患者，术后死亡率，以及长期死亡率会有所下降。

◆患者没有接受全胰腺切除术，即使囊肿已经切除，提供筛查仍是一种明智的选择。只要患者仍有手术指征，监测就应该继续。对于这些患者每两年的MRI是一种合理的方法。临床医生对浸润性癌切除病例可以选择提供较为频繁的监测，特别是该病在尚未完全切除的情况下。

医脉通编译自：GastroenterologyGuidelines:MidyearReview，Medscape，July9，

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