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控盐降血压，达标在行动中国高血压控
12月11日，中国高血压控盐达标管理项目在首届华夏互联网+高血压峰会上正式启动。该项医院孙宁玲教授和西安交通大医院牟建军教授牵头，法国施维雅公司提供赞助。会议期间，孙宁玲教授、牟建军教授以及多位该项目主要参与者接受专访，畅谈了中国高血压流行状况以及控盐、降压达标的重要意义和盐敏感高血压控制策略。本医院陈鲁原教医院张新军教授访谈内容与读者共享。
陈鲁原教授
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高盐摄入和盐敏感型高血压人群的管理策略是什么？
陈鲁原教授：中国是一个高盐摄入国家，特别是北方。即便是南方地区，也远超过世界卫生组织（WHO）推荐的每日5克盐摄入量。中国高血压患者中约60%是盐敏感型高血压。高盐饮食的高血压患者和盐敏感型高血压患者是限盐的重点人群。对于这两种人群，首先是采取限盐措施和健康生活方式教育。当然，盐为百味之首，适量的盐还是需要的，我们的味觉从小养成，一下子限盐太多也有一定困难。我们提倡北方人减少盐摄入量的一半，南方人减少现有食盐量的1/3，这是容易达到的。另外，烹调时放一些醋、姜丝等其他调味品，也会丰富饮食的味道，不至于口味太淡没有胃口。
生活方式改善、限盐也是药物治疗的基础。以肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂为例，高盐情况下，人体分泌的肾素水平会下降，会削弱血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压效果。因此，限盐不仅是生活方式改善的需要，也是为了降压药能有更好的疗效。
对于降压药物，ACEI或ARB单药对盐敏感型高血压或高盐饮食人群的效果相对差一些，单药我们主张使用钙拮抗剂（CCB）尤其是二氢吡啶类CCB或利尿剂。利尿剂适合高盐饮食或者盐敏感型高血压，是因其可以通过肾小管排钠、缩容。此外，约70%的患者需要联合用药，我们推崇利尿剂联合RAS抑制剂，其降压效果甚至好于RAS抑制剂联合CCB，如ACEI加利尿剂的复方药物培哚普利吲达帕胺片、复方卡托普利、复方依那普利等，以及ARB加利尿剂的单片复方制剂氯沙坦钾氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、替米沙坦氢氯噻嗪片等。利尿剂可以加强ACEI或ARB的降压作用，RAS抑制剂又可以克服利尿剂导致的低钾血症以及反射性引起的肾素水平升高。
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噻嗪类利尿剂分为噻嗪样和噻嗪型两类，这两类利尿剂在安全性和疗效方面有什么差异？
陈鲁原教授：我们通常使用的噻嗪型利尿剂有双氢克尿噻、氢氯噻嗪及欧洲的苄氟噻嗪；噻嗪样利尿剂通常使用吲达帕胺，在美国还有氯噻酮。总体上，噻嗪样利尿剂的半衰期和药物作用持续时间相对较长，氯噻酮半衰期为30多个小时；吲达帕胺半衰期约18个小时，但其持续作用时间可长达24小时。而氢氯噻嗪为中效利尿剂，无论半衰期还是作用时间均不到24小时。
从循证医学证据来看，利尿剂长期降压治疗减少心脑血管事件、减少全因死亡或心血管疾病死亡的证据大多数来自噻嗪样利尿剂，主要是吲达帕胺，其次为氯噻酮。氢氯噻嗪的循证医学证据相对薄弱。尽管目前并无噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂的头对头比较研究，也不大可能会有这样的研究，但总体上噻嗪样利尿剂似乎略占优势。ALLHAT研究是迄今全球最大规模的降压临床实验，纳入3万多例患者，比较了CCB、ACEI、利尿剂治疗高血压的获益，结果证明，噻嗪样利尿剂氯噻酮减少心脑血管事件的作用不劣于CCB或ACEI，长期治疗减少心衰事件的作用甚至优于CCB和ACEI。
有关吲达帕胺的证据更多，在80岁以上高龄老年患者中进行的HYVET研究基于老年人多为低肾素水平容量依赖型高血压的特点首选吲达帕胺治疗，无效者再联合ACEI，结果使患者明显获益，且安全性良好，低血钾发生率很低。尤其需要指出，吲达帕胺联合ACEI的复方制剂培哚普利吲达帕胺片中，培哚普利为8mg的全剂量，吲达帕胺为1.25mg。吲达帕胺1.5mg普通片剂引起的低钾血症本就少于氢氯噻嗪，因而培哚普利吲达帕胺片的低血钾发生率更低。此外，预防卒中复发的PROGRESS研究应用ACEI，必要时联合吲达帕胺，结果证明，单用ACEI未有效减少5年卒中复发危险，但加用吲达帕胺后则有明显作用。ADVANCE研究是迄今是全球最大规模的2型糖尿病降压临床研究，入选多例患者，同样证实ACEI联合噻嗪样利尿剂吲达帕胺明显改善2型糖尿病患者的预后。
美国社区高血压指南和我国台湾地区高血压指南提及了噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂的选择，中国高血压指南并未涉及这一问题，其原因在于，目前我国高血压治疗率、控制率很低，提高降压治疗控制率和治疗率是第一要素，有关本问题的讨论更多是局限于学术层面。
张新军教授
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中国高血压人群的特点是什么？请谈一下我国高血压控制不佳的原因和改善的空间？
张新军教授：目前中国成人高血压患病率已达25.2%，患者人数达2.7亿，还在以每年万人的数量增加。我国高血压人群特点是知晓率、治疗率和控制率很低，尤其是达标率，目前仍未达到15%。高血压防治面临非常严峻的任务。同时，我国高血压患者主要的并发症是卒中，卒中高发与血压控制情况息息相关，降压治疗最大的获益也是卒中风险的下降。另外，我国的饮食习惯是高钠低钾。针对这些特点，我们必须制定适合中国高血压人群的管理策略。
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高盐摄入的危害是什么？
张新军教授：高盐摄入除了升高血压、增大血压波动、增高夜间血压和清晨血压外，研究也提示，高盐饮食习惯会导致靶器官损害加重。在一些重要的靶器官如心脏及心肌组织、肾脏、血管组织中，高钠负荷会导致神经内分泌系统的激活，如血管紧张素2高活性，从而诱发或介导相关的靶器官损伤，如左心室肥厚、血管壁动脉粥样硬化、肾脏损害等。
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高盐摄入和盐敏感型高血压人群应该怎样管理？药物治疗策略是什么？
张新军教授：平稳持久降压是必须要坚持的原则。针对盐敏感型高血压人群占60%以上的特点，我们还应提倡限盐、适当补钾的饮食，这是防治高血压、降低靶器官损害和临床事件发生的有效途径。对于盐摄入较多或盐敏感型高血压患者，应使用一些促进钠排出的药物，降低全身钠负荷。老年人群由于生理功能的变化，口感、味觉会衰退，可能不自觉地加重口味，因而老年高血压患者中的盐敏感型高血压比例更高。此外，老年人由于年龄增长、外周血管硬化、血管弹性减退等引发外周高阻力；盐摄入过多、高钠负荷也会进一步增加外周血管平滑肌阻力、减少顺应性。因此，包括欧洲、美国及我国台湾的高血压指南都建议老年患者初始降压药物应选择钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂或RAS抑制剂等进行初始或联合治疗。
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噻嗪样利尿剂有什么优势？
张新军教授：在高龄老年高血压患者中的HYVET研究，初始单用噻嗪样利尿剂吲达帕胺，单药不达标者联合培哚普利，显示了良好的降压作用，患者在心血管事件风险尤其是卒中、心衰、心血管死亡等方面显著获益，该研究也显示，吲达帕胺在高龄老年人群中安全性良好，无论是代谢指标如电解质、血钾、糖脂、尿酸等水平在治疗前后的变化都与安慰剂无显著差异。临床研究和临床实践积累的经验对老年高血压降压治疗策略的制定及老年高血压人群的管理都有积极的影响和重要实践意义。
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