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CRRT护理常规
CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)护理
CRRT：连续肾脏替代疗法。又名床旁血液滤过(continuebloodpurification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切
一.血液净化溶质清除原理
（一）弥散Diffusion：经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜，应用于透析（dialysis）中。
（二）对流Convection：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。人的肾小球以对流清除溶质和水分，应用于血液滤过（hemofiltration）中。
（三）吸附Adsorption：溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。应用于血液灌流等模式中。
二.CRRT治疗模式有:CVVH连续性静脉静脉血液滤过
CVVHD连续性静脉静脉血液透析
CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过
SCUF缓慢连续性超滤
血浆置换
高容量血液滤过HVHF
三.CBP的应用
（一）严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率。
（二）致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时。
（三）应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间。
四.CBP可能提供的临床疗效
（一）无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症
（二）无尿，仍能给予药物及营养
（三）稳定血流动力学
（四）消除各类水肿
（五）控制高热及高代谢
（六）不断清除致病性物质
五.CBP的适应症
（一）容量负荷过多
1.维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿
2.少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗
3.慢性水肿，如腹水、肾性水肿
清除溶质：急性肾衰，伴有心血管功能障碍，伴有脑水肿，伴有高分解代谢，有合并症，需要静脉营养
（二）酸碱和电解质紊乱
1.代谢性酸中毒
2.代谢性碱中毒
3.高或低钠血症
4.高或低钾血症
5.其他
（三）非肾脏疾病
1.SIRS、ARDS、MODS
2.急性坏死性胰腺炎
3.挤压综合征
4.心肺旁路
5.药物或毒物中毒、肝性脑病
6.降温、复温
六.CBP的并发症
（一）技术性并发症
1.血管通路不畅
2.血流下降和体外循环凝血
3.管道连接不良
4.气栓
5.水、电解质平衡障碍
6.滤器功能丧失
（二）临床并发症
1.出血
2.血栓
3.感染
4.生物相容性和过敏反应
5.低温
6.营养丢失
七.护理措施
（一）严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
（二）监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。
（三）血管通路的管理首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。
（四）血滤监护经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内部分管道由于连续摩擦易至破损。
（五）严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。
（六）并发症的观察及预防
1.出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。
2.凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
3.感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。
（七）做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。
（八）心理护理患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
（九）常见故障的处理方法
1.机械治疗过程中，突然出现黑屏机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。
2.出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。
3.△P反映滤器压状况PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。
4.出口压过负的处理：正常值ACCESS-10~-mmHg。
过负原因：夹子未打开、检查穿刺部位处理：先STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只有等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。
5.CRRT报警常见原因分析
（1）报警提示动脉压力过高：股静脉置管动脉端不通畅，可用生理盐水20ML脉冲式冲管。如还未解除通知医师给予相应处理。滤器动脉端夹闭或阻塞。解除原因即可。
（2）报警提示静脉压力过高：股静脉置管静脉端不通畅，可用生理盐水20ML脉冲式冲管。如还未解除通知医师给予相应处理。滤器静脉端夹闭或阻塞。解除原因即可。
（3）报警提示跨膜压力过高：
提示滤器将要凝血，可给予回血下机。如上机时间过短突然报警提示跨膜压力过高，则提示有血凝块阻塞滤器，可回血下机后用预冲液预冲。如预冲过程中跨膜压力仍高，则提示滤器不能再用，需更换滤器。
（4）报警提示废液压力过高：往往提示参数调节不当，需重新校对参数。或废液袋夹未打开，打开即可。
（5）报警提示置换液袋已空：更换置换液即可
（6）报警提示置换液袋已满：倾倒置换液即可
（7）报警提示自检未通过：需查看滤器各压力膜是否与感受器连接紧密及或各通路夹子是否完全开放
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