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301医院疑难病例丨发现血压高7年余一例
金楠
医院
男性，28岁，主因“发现血压高7年余”入院。
患者于年7月查体测血压/mmHg，无不适症状，医院就诊，查血钾3.4mmol/L；双侧肾脏、肾上腺超声未见异常；眼底检查示双眼高血压眼底改变Ⅰ级，未治疗，未监测血压及血钾。年间断监测血压在~/~mmHg。此后服用硝苯地平缓释片20mg，1次/日；卡托普利50mg，2次/日，未监测血压。年1月患者出现左眼视物模糊，遂至我院就诊，查眼底示“双眼高血压视盘病变Ⅲ期”；血生化：肌酐（Scr）.8μmol/L、尿素氮6.85mmol/L、钾3.21mmol/L；双侧肾动脉超声未见异常；头颅MRI检查示：脑内多发缺血；肾上CT平扫示：左侧肾上腺增生，右侧肾上腺未见异常。予琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/日；硝苯地平控释片30mg，1次/日；螺内酯20mg，1次/日；培哚普利4mg，1次/日治疗。2天后复测血压/mmHg，肌酐.3μmol/L，血钾3.05mmol/L。为进一步治疗收入院。患者自起病以来皮肤逐渐变黑，无明显乏力、软瘫，无夜尿增多；无颜面变圆、皮肤紫纹；无发作性头痛、心悸、面色苍白或大汗。患者目前精神、饮食、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重近一年下降2kg。既往史：年有左额部外伤史，行清创缝合术。自述对枣、苹果、桃毛过敏。否认其他病史或药物过敏史。
个人史：吸烟7年，2支/天，已戒烟6个月，否认饮酒史。余无特殊。婚育史、家族史：父亲有高血压病病史。余无特殊。
体温36.6℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg，身高cm，体重78kg，体重指数（BMI）27。甲状腺、心肺及腹部查体未见明确异常。劲动脉、锁骨下、肾动脉及股动脉区未闻及杂音。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
患者入院后相关检查结果：尿常规：红细胞0~2/HP，蛋白1g/L；24小时尿定量：蛋白3.28g，钾33.35mmol/L；查血生化：钾2.36~2.58mmol/L，CRE.1~.8mmol/L；血气：pH7.，实际碳酸氢根31.8mmol/L，碱剩余7.0mmol/L；侧动态血压~/76~mmHg。ACTH-F节律正常（表1）；体位试验结果（表2）显示坐位醛固酮肾素比值（ARR）=2.06；卡普托利试验结果见表3；甲状腺超声、下肢动脉超声、腹主动脉超声、肾动脉超声、颈动脉超声：均未见明显异常。腹部超声：左肾上部不均质回声肿块，大小约4.1cm×3.1cm×3.9cm，边界尚清，形态欠规则，CDFI示其内可见血流信号；双肾皮质回声略增高，慢性肾实质损害不除外脂肪肝。心脏超声：左心室肥厚型非梗阻性心肌病，升主动脉扩张伴主动脉瓣返流（中度），左心房扩大。双侧肾脏MRI（图1）示：左侧肾脏上部见一32mm×46mm×38mm大小异常信号，呈等T1，稍长T2，DWI呈稍高信号，反相位图像信号小片状减低，动态增强动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化，轮廓清，有包膜，左侧肾上腺体部增粗。
表1.ACTH-F节律
表2.体位试验
注：坐位醛固酮肾素比值（ARR）=2.06。
表3.卡托普利试验
图1.双侧肾脏MRI检查
表4.住院期间用药日剂量及血压变化
表5.术前及术后体位试验
注：坐位醛固酮肾素比值：2.06/2.62。
表6.术前及术后卡托普利试验
患者入院后先予乌拉地尔静脉滴注控制血压，逐渐过渡至口服卡普托利、琥珀酸美托洛尔、盐酸芬苄明、硝苯地平缓释片联合螺内酯降压治疗。血压控制于安全范围，血钾恢复正常后于年3月14日全身麻醉下行后腹腔镜下左肾部分切除术。术中见左肾中上部肿瘤直径约5cm，并完整切除。
术后第2日血压曾下降至/70mmHg左右，此后逐渐升高，降压药减量至硝苯地平缓释片、洒石酸美托洛尔，血压维持在~/80~mmHg（表4）。复查肾素-血管紧张素（renin-angiotensinsystem，RAS）系统功能，肾素水平明显下降，对体位变化的生理反应恢复（表5、表6）。
病理：左肾球旁体细胞瘤，4.5cm×3cm×3cm，肿瘤局部紧邻切缘。免疫组化染色：CD34（+），S-（-），CD57（灶状+），Desmin（-），Ki-67＜10%，NSE（局部+），SMA（灶状+），Vimentin（灶状+），CK（局部+），WT-1（灶状+）；特殊染色：PAS（-）。
肾素瘤（左肾中部）
术后用药：美托洛尔（倍他乐克）25mg，2次/日；硝苯地平20mg，3次/日；血压~/80~90mmHg；血K+正常。无乏力、夜尿增多或其他不适症状。
肾素瘤又称为肾球旁细胞癌，是一种罕见的肾脏内分泌肿瘤。年首次报道，因具有分泌肾素的功能而得名。肿瘤起源于组成肾小球球旁器的入球小动脉平滑肌细胞，故又被成为肾球旁细胞肿瘤（juxtaglomerularcelltumor，JGCT）。其特点为青少年和年轻女性好发，多为良性肿瘤，但可引起严重的高血压并发症而导致预后不良。如何从普通高血压中识别出JGCT患者是本例诊治过程中的关键。
患者为青年男性，虽有高血压家族史，但其高血压起病早；多种降压药物联合治疗下血压仍长期高于/mmHg，属难治性高血压，并且已出现心脏、肾脏、视网膜等多处靶器官受累表现，故诊断恶性高血压；生化检查提示存在低钾血症，因此其高血压原因首先需考虑继发性高血压。在高血压合并低钾血症的诊断过程中，血浆肾素活性（PRA）是鉴别诊断的重要依据。根据PRA水平，患者可被分为三类：PRA升高，通常病因包括肾素瘤、肾动脉狭窄、肾脏疾病导致的高血压以及一部分原发恶性高血压；PRA水平降低，则可能由原发性醛固酮增多症、Liddle综合征、先天性肾上腺皮质增生（17α-羟化酶缺乏症）所导致；而PRA水平正常时，Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生（11β-羟化酶缺乏症）或外源性摄入甘草类药物等可能是导致高血压伴低钾血症发生的病因。
患者体位测试试验结果显示，其卧位与坐位（2小时后）PAR及醛固酮水平分别达到15.9μg/（L·h）、16.4μg/（L·h）与.2pmol/L、.1pmol/L，均远高于正常上限，并且对体位变化无反应。据此，高肾素型高血压、继发性醛固酮增多症得以诊断。
高肾素型高血压主要需要鉴别的病因局限在肾素瘤、肾动脉狭窄、肾脏实质疾病所造成的继发性高血压以及原发性恶性高血压四类。鉴于查体过程中颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉及股动脉区均未闻及杂音，相应部位超声亦未发现明确异常，大动脉狭窄可首先被切除。此外，患高血压病史长达7年，既往无肾脏病史，仅在住院前1个月发现血肌酐升高、尿蛋白，尿常规未见红细胞或管型；血、尿渗透压，尿NAG酶等标志肾小管功能的指标均正常，超声亦未见肾脏缩小或皮质变薄等慢性肾脏疾病的改变，因而考虑肾功能不全为恶性高血压、高血压肾病所致继发损伤，并非高血压病因。因此患者鉴别诊断需重点考虑肾素瘤，住院期间再次进行了肾脏CT、肾脏MRI（平扫+增强）检查。最终证实左肾上极存在占位。
对于疑诊高肾素型高血压的患者，最理想的降压药物应为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。本例患者在进行卡托普利试验时，血管紧张素Ⅱ以及血压均出现显著下降。因此在明确诊断后，对降压药物进行了调整，加用卡托普利，患者血压控制与血钾水平均得到了现在改善。
手术切除是治愈肾素瘤的首选方法，术后患者血压通常恢复正常，大约10%的病例在术后存在持续的高血压。如术后高血压持续不缓解，可能存在其他病因或由于长期高血压造成心血管系统改变，需要长期药物治疗。本例患者术后低血钾纠正，但血压仍高，但较术前相比应用少量降压药就能就诊纠正血压，提示手术有效。
专家点评肾素瘤发病率很低，至今，国内外文献仅报告余例。JGCT主要发生于青少年和青年成人，发病高峰在20~40岁，女性患者约为男性2倍。绝大多数肾素瘤为良性肿瘤。然而本病也可引起严重的高血压并发症而导致预后不良，有报道JGCT患者中视网膜病变、左心室肥厚和肾功能不全的发生率分别为24%、7%和3%，远高于普通高血压患者。
生理状态下，球旁细胞的肾素分泌受到压力感受器、致密斑、交感神经系统和血管紧张素Ⅱ的调控。而JGCT的肾素分泌为自主性，不被生理机制调节。持续过量的肾素分泌导致导致血管紧张素系统的激活，并刺激肾上腺醛固酮的分泌。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活在临床上造成外周血管的收缩和钠潴留，引起高血压。高醛固酮刺激肾小管钠钾交换，尿钾排出增加，从而引起低钾血症和代谢性碱中毒。
CT和MRI是发现JGCT的有效手段。JGCT在CT上多于肾脏髓质呈等密度或低密度，仅行CT平扫易漏诊，所有JGCT患者均应行增强CT扫描。应用增强扫描，特别是三期动态增强扫描则可以清楚显示：肿瘤多呈轻度渐进性强化，强化程度不高，强化程度低于正常肾皮质，部分伴出血或囊变的肿瘤，囊性成分或出血灶则无强化。MRI检查显示肿瘤T1加权为等信号或低信号，T2加权为高信号，增强扫描同样表现为轻度渐进性强化或延迟强化。
对于疑诊高肾素型高血压患者，最理想的降压药物应为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。肾素抑制剂（阿利吉仑）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）均可从不同水平实现上述目标。
手术切除是治愈肾素瘤的首先方法，根据肿瘤特点可以选择肾切除术、肾脏部分切除术、楔形切除术或肿瘤剜除术。腹腔镜手术较之开腹手术更为常用。完整切除肿瘤对治愈本病至关重要，病变组织距离正常肾脏切缘至少应0.5cm。
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（来源：《内分泌代谢病临床经典案例》）
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