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肾性高血压的管理，你需要知道这些
肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。近期，中国医师协会肾内科医师分会发布了《中国肾性高血压管理指南》，旨在规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压研究发展，改善CKD患者的预后。
中国不同CKD分期患者高血压患病率
高血压分级标准
降压治疗时机
一旦高血压诊断确立（即血压/90mmHg)，推荐CKD患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60-79岁老年人血压/90mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压/90mmHg，可开始降压药物治疗。
血压控制目标
总体控制目标
本指南建议CKD患者血压控制目标为/90mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率mg/24h)时血压可控制在≤/80mmHg。改善全球肾脏病预后组织（KDIG0)建议尿白蛋白排泄率30-mg/24h的CKD患者血压控制在≤/80mmHg(2D证据），尿白蛋白排泄率mg/24h的CKD患者血压控制在≤/80mmHg(2C证据）。目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍很有限。因此，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗目标。
特殊人群血压控制目标
1.糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血压控制在/90mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤/80mmHg。
2.老年患者:本指南建议60-79岁老年CKD患者血压目标值/90mmHg；如能够耐受，血压目标/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压/60mmHg。
3.儿童患者：间隔2-4周、不同时间3次以上测量收缩压和（或）舒张压大于等于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的第95百分位数(P95)可诊断为儿童高血压。在无其他疾病的情况下患儿血压应控制在同性别、年龄、身高儿童血压的P95以下；在患儿有合并心血管损害、糖尿病及终末器官损害的高危因素时，血压控制在小于P9。CKD患儿，尤其存在蛋白尿者，建议血压控制在P50以下。
4.血液透析患者：目前缺少高质量的循证医学证据制定血透患者血压目标值。KD0QI指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压/90mmHg，透析后血压/80mmHg。结合我国的实际情况建议透析前SBPmmHg(含药物治疗状态下）。
5.腹膜透析患者：基于现有指南、普通人群和CKD患者的研究数据，本指南建议腹膜透析患者控制血压于/90mmHg以下，年龄60岁的患者血压控制目标可放宽至/90mmHg以下。
6.肾移植受者：KDIG0指南建议肾移植受者控制血压≤/80mmHg。
治疗
非药物治疗
1.低盐饮食：推荐非透析患者钠盐（氯化钠）的摄人量为5-6g/d，透析患者钠盐摄人量5g/d；
2.控制体重：维持健康体重(BMI20-24kg/m2)，目前的研究证据还不足以建议透析患者的理想体重范围，但是应避免体重过低和肥胖；
3.适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min；血液透析和腹膜透析患者在透析间期可进行能耐受的运动；有条件开展血液透析过程中运动的单位，需要在医护人员指导下进行；
4.饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食，适当摄人蔬菜、水果，减少饱和脂肪及总脂肪摄人；
5.限制饮酒量或不饮酒；
6.戒烟：明确建议患者戒烟，提供戒烟咨询；
7.调整心理状态：如确诊心理疾病，应专科正规治疗
降压药物治疗
RAAS阻断剂
RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂（AA)和直接肾素抑制剂(DRI)。
ACEI和ARB:CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI和ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。CKD3-4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗；双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物。
AA：难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA，可以改善降压效果。使用AA需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量。此外，AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。
DRI：尽管美国食品药品监督管理局(FDA)批准DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效。在ACEI或ARB基础上使用阿利吉仑，没有看到明确的肾脏和心血管获益。因此不推荐DRI和ACEI或ARB联合使用。
CCB
CCB分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。二氢吡啶类CCB尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者。此外，二氢吡啶类CCB降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。
利尿剂
根据作用部位，利尿剂可分为碳酸酐酶抑制剂（作用于近端小管）、袢利尿剂(作用于髓袢）、噻嗪类利尿剂(作用于远端小管）和保钾利尿药（作用于集合管和远端小管），其中保钾利尿药又分为盐皮质激素受体阻滞剂（如螺内酯或依普利酮）和上皮钠通道阻滞剂。利尿剂特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险，因此，利尿剂常作为联合降压治疗药物。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者（eGFR≥30ml/min/1.73m2，即CKD1-3期），eGFR30ml/min/1.73m2时，推荐应用袢利尿剂。保钾利尿剂可应用于CKD1-3期，eGFR30ml/min/1.73m2时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱，现已很少作为利尿剂使用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压，在临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。长期使用β受体阻滞剂者应遵循撤药递减剂量原则，尤其合并冠心病患者突然停药可导致高血压反跳、心律失常或心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死。
α受体阻滞剂
α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。临床上特别适用于夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺肥大患者。使用α受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释剂。
联合降压药物治疗
肾性高血压的发生涉及多个发病机制，往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂有利于控制血压和减少高钾血症等不良反应，是各国高血压指南推荐的联合方案；当eGFR30ml/min/1.73m2时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂。二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用有利于CKD患者的血压控制和减少不良反应。多项临床试验结果显示，ACEI和ARB联用肾衰竭和高钾血症发生风险均增加，低血压发生率也升高，本指南不推荐联合使用ARB和ACEI。难以控制血压的患者可采用ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。
文章摘自：中华医学杂志.,97(20):-.
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