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三板斧定ldquo低钾rdquo
《隋唐演义》里程咬金可是个人物，只会三板斧，据说他记性不好，这三招先喊后下手。但由于精通这三板斧，三斧劫皇杠、三斧定瓦岗，反而成为十八路反王、六十四路烟尘的佼佼者。
临床如同作战，碰到低钾血症不能自乱阵角。我们可以像程咬金耍好三板斧一样分三步将低钾血症诊断明确。
第一板斧“劈脑门”：
确认低钾血症的存在。
在任何情况下，血清钾＜3.5mmol/L可诊断为低钾血症。但作为临床医生，一定要判断准确。这就需要做好以下3点：
1、仔细询问病史，以寻找潜在的血钾来源减少和丧失增多的情况。
2、询问患者是否存在乏力、疲劳感、肌力减退、便秘、心律失常及呼吸困难等低钾血症的症状。
3、如结果可疑，应行心电图及复查血钾。心电图不但有利于协助判断有无低血钾，还可协助判断低血钾的严重程度及有无低血钾所致的心律失常。
第二板斧“鬼剔牙”：
确认钾从哪儿跑了。
“鬼剔牙”这一招：收斧头，献斧纂，攻击对方面部。我们发现低钾也要准确找到丢失的钾离子的去路才行。若血钾＜3.0mmol/L或多次出现不明原因的低钾血症，则需要对低钾血症的原因进行评估。我们在上期《低血钾怎么回事？》详细讲了低钾血症的病因不外乎钾摄入不足、钾排出过多、钾分布异常三种情况，那么我们就要顺藤摸瓜。在多数情况下，需住院进行进一步评估的低钾血症多数为失钾性的，或为胃肠道丢失（应存在明显的胃肠道症状，如腹泻、呕吐等），或为肾性失钾（可存在夜尿增多、酸碱平衡紊乱的症状），也有部分患者属于体内钾离子分布障碍性疾病。由于从症状角度而言，只有肾性失钾是隐匿性的，难以发现，而其他两者均可通过详细的病史询问和体格检查得到比较满意的诊断，因此确定肾性失钾是第二步的关键，这时要看血尿同步电解质。如无药物影响，若血钾＜3.5mmol/L的同时尿钾＞25mmol/24h，或血钾＜3mmol/L的同时尿钾＞20mmol/24h，则提示肾性失钾。应重复测定2～3次。
经常有人指着化验报告单说这24小时尿钾不是在参考范围内吗，其实那是正常人的尿钾参考值。若血钾＜3.5mmol/L，24小时尿钾不应＞25mmol。
24小时收集尿液中的钾排泄是评估尿钾排泄的最佳方法。但如果无法收集24小时尿液，测量随机尿液中的钾和肌酐浓度是一种替代方法。尿钾/肌酐比值大于＞1.5mmol/mmol通常表明肾钾流失不适当。
第三板斧“掏耳朵”：
了解RAAS和酸碱平衡状态。
如果第二板斧砍下去发现为“肾性失钾”，就需要这第三板斧了，“掏耳朵”可是细活。我们一定要询问患者既往有无高血压病史及相应家族史。临床上导致肾性失钾的疾病多数会导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的改变。无论是抑制RAAS还是激活RAAS，都可以表现为低钾血症，是否存在高血压倒不一定。因此，在低钾血症的诊断过程中，高血压永远是一个参考因素，而不是决定因素。
对于低钾血症的患者，血气分析同样重要。
下面有2张图，分别为伴有和不伴有高血压的肾性失钾的鉴别诊断。
主要参考文献：
1.母义明,陆菊明,潘长玉.临床内分泌代谢病学.第1版.北京：人民军医出版社,:-.
2.万学红,卢雪峰.诊断学.第9版.北京;人民卫生出版社,:-.
3.KardalasE,PaschouSA,AnagnostisP,MuscogiuriG,SiasosG,VryonidouA.Hypokalemia:AClinicalUpdate.EndocrConnect.;7(4):R-R.
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本期供稿及图文编辑：高洪蛟
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