为什么醛固酮瘤术后可能高钾

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引言

原发性醛固酮增多症是继发性高血压最常见的原因。国外报道在高血压患者中原发性醛固酮增多症占比约5-20%，而在难治性高血压中患病率更高达17-23%。过量的醛固酮分泌会增加肾小管钾的排出导致低钾，长期水钠潴留导致高血压，最终通过血压依赖性和血压非依赖性途径对患者心血管、肾脏和代谢稳态等造成损害，所以早期的诊断和特异性的治疗在原醛患者当中非常重要。原醛主要的两大病因包括特发性醛固酮增多症和醛固酮瘤，在原醛中发病率共占95%。其中醛固酮瘤最佳治疗方法是手术切除，能有效改善高血压和低血钾。但其术后的并发症，尤其是可能威胁患者生命安全的高钾血症，往往因为既往报道过少而被大家忽视。

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原醛术后高钾的发生率

总的来说，以往报道的醛固酮瘤患者术后发生高血钾案例不多。但近几年国内外报道其术后高钾发生率有升高趋势，基于不同的高钾血症定义，国内外报道的发生率分别约10.5%，16.1%和29.1%。但以上研究中，术前存在低钾血症及有更长高血压病程的患者所占比例较高，这可能导致其结果被高估。

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发生机制

分泌皮质醇的肾上腺腺瘤（如库欣病），对CRH和ACTH的慢性抑制会导致对侧的肾上腺皮质萎缩及抑制皮质醇产生，在一侧肾上腺切除术后肾上腺功能恢复慢，术后存在肾上腺危象风险。而对比于库欣，原醛术后患者肾上腺球状带功能恢复速度相对较快，术后出现盐皮质功能不全（定义：术后血浆醛固酮浓度＜35ng/L，血清钾＞5mmol/L）的发生率要低一些。年Gadallah曾报道一例严重的术后高血钾和体位性低血压，伴随极低的醛固酮水平和血浆肾素活性的案例（血钾7.1、血清醛固酮＜1.0ng/dL、血浆肾素活性＜20ng/dL/h）。血浆肾素活性及血清醛固酮低到测不出，可能提示长期肾素-血管紧张素-醛固酮轴的抑制。有研究报道在邻近的肾上腺腺瘤组织细胞中盐皮质激素产生被完全的抑制。而低肾素可能与肾上腺球状带功能恢复缓慢、高血压造成的肾脏靶器官损害或其他醛固酮过多造成的肾脏损害有关。

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术后高钾的危险因素

原醛术后发生的高钾可分为：

1.暂时性高钾（术后三个月内发生的高钾，在3个月后自行恢复正常）；

2.长期性高钾（术后高钾持续时间超过3个月）。

多项研究表明患者术后高钾的主要危险因素包括：

1.年龄（≥53岁、＞60岁）；

2.高血压病程长短（≥9.5年）；

3.肾脏功能损害［血清肌酐水平及肾小球滤过率（eGFR＜58.2ml/min/1.73m2、＜70ml/min/1.73m2）］。

年龄和高血压病程可能与长期慢性肾功能不全导致术后高钾有关。而对于肾脏功能不全，原醛患者长期高醛固血症对肾脏造成的损害在术前往往会被掩盖。一方面，过多的醛固酮分泌损伤血管内皮细胞导致的长期高血压会对肾脏造成损害，过多的醛固酮分泌会上调MRs的表达，影响肾小管钠钾的分泌与吸收，从而产生炎症、纤维化、巨噬细胞增殖以及足细胞的损伤。而长期低血钾也会造成肾脏功能与结构的损害，如肾小管空泡化、囊肿形成、间歇炎症等。所以机体长期的高醛固酮和低血钾共同作用损害肾脏。但另一方面，醛固酮会通过舒张入球小动脉及出球小动脉（入球舒张程度出球舒张程度）和增加肾小球内压力使得肾小球高滤过，从而掩盖了肾功能不全的表现。因此当一侧肾上腺切除术后，低醛固酮血症会导致肌酐升高、肾小球滤过率降低、明显的水钠流失和远端肾小管排钾减少，从而发生高钾。其他可能存在的危险因素还包括术后低醛固酮浓度、肿瘤直径（＞1.95cm）、术后微量白蛋白尿等。

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术前使用盐皮质激素受体拮抗剂预防是否有效？

术前使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯与术后高血钾两者本身存在一定矛盾。FunderJW、QuinklerM等学者声称，术前2-4周预防性使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，可预防术后低血钾和低血压的发生，因为盐皮质激素受体拮抗剂的使用能解除对肾素-血管紧张素-醛固酮轴的抑制，从而刺激醛固酮的分泌。但长时间使用MRs抑制剂，也可能通过抑制MRs加重术后高钾。yeongSeonPark、FischerE等也在发表的研究中表明术前使用和没使用MRs拮抗剂对于原醛术后高钾的发生率并没有明显差异。

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治疗与预防

美国内分泌协会指南建议：

1.原醛患者术后的第一天应停用影响血钾清除的药物和停止补钾。

2.当发生高钾时，若高钾血症不能自行恢复，应该开始盐皮质激素替代治疗。

临床内分泌医生也应对原醛术后高钾血症这一并发症提高重视，指导患者术后进行低钾高钠饮食，并定期监测其血钾和肾功能变化。

参考文献：

1.K.S.Parketal.,Clinicalriskfactorsofpostoperativehyperkalemiaafteradrenalectomyinpatientswithaldosterone-producingadenoma.EurJEndocrinol,-().

2.E.Fischeretal.,Prolongedzonaglomerulosainsufficiencycausinghyperkalemiainprimaryaldosteronismafteradrenalectomy.JClinEndocrinolMetab97,-().

3.N.Wadaetal.,Hyperkalemiainbothsurgicallyandmedicallytreatedpatientswithprimaryaldosteronism.JHumHypertens31,-().

4.A.Tahir,K.McLaughlin,G.Kline,Severehyperkalemiafollowingadrenalectomyforaldosteronoma:prediction,pathogenesisandapproachtoclinicalmanagement-acaseseries.BMCEndocrDisord16,43().

5.W.-F.Chiangetal.,Incidenceandfactorsofpost-adrenalectomyhyperkalemiainpatientswithaldosteroneproducingadenoma.ClinicaChimicaActa,-().

6.GadallahMF,KayyasYBoulesF.Reversiblesuppressionoftherenin–aldosteroneaxisafterunilateraladrenalectomyforadrenaladenoma.AmericanJournalofKidneyDiseases32160–().

本期供稿：郑成成图文编辑：高洪蛟

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