国际禁毒日特辑毒品危害与国际卫生安

毒品危害与国际卫生安全

刘昱

摘要:毒品和药品的主要区别在于是否具有成瘾性以及使用的目的。毒品种类繁多，可以按流行历史、自然属性、毒品产生来源和生产方式及中枢作用机制进行分类。现在普遍认为，长期使用毒品，使用者会出现以强迫性用药、心理渴求和复吸率高为主要表现的成瘾行为。但是纵观毒品成瘾定义的变化，在不同阶段却有着不同的定义。毒品成瘾的变化，也在不同时期影响着世界各国的禁毒政策。毒品的流行病学发展也会因为滥用历史和国别的差异而有不同。

关键词:毒品成瘾毒品分类毒品流行病学毒品国际卫生安全

毒品就其本质而言，也是一种药品。毒品和药品的主要区别在于是否具有成瘾性以及使用的目的。具有药用价值的毒品滥用和成瘾历史具有明显的规律性，即开始以治疗为目的使用和缺乏对毒品成瘾性的认识，随着使用人群的扩大和人数的增加，毒品的滥用和成瘾性日益严重，最后列入联合国和单个国家管制药品范围。毒品种类繁多，长期使用毒品，会对人的大脑结构和功能造成多重损伤，成为社会严重的疾病负担。长期使用毒品所造成的精神行为障碍以及传染性疾病的传播，也严重威胁了社会的公共卫生安全和社会稳定。

由于毒品种类繁多，其分类方式也不尽相同。比如，根据毒品流行历史，可分为传统毒品、合成毒品和新精神活性物质。根据自然属性，又可以分为麻醉药品和精神药品。按照产生来源和生产方法不同，可分为天然毒品和合成毒品。根据毒品产生的中枢作用，可分为麻醉剂、抑制剂、兴奋剂、镇静剂和致幻剂等。关于“毒品成瘾”这一术语，在不同的阶段有不同的定义和使用范畴。世界各国对于毒品成瘾的定义和分类有所不同，各国管制毒品的种类也有所区别。毒品的流行病学发展也会因为滥用历史和国别的差异而有不同。

一毒品分类

根据《中华人民共和国药品管理法》第一百零一条关于药品的定义:药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。根据《中华人民共和国刑法》第三百五十七条规定，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。使用具有成瘾性的药品，是非医源性和非法使用的，就属于毒品范畴。如果是医疗目的使用成瘾性的麻醉品和精神药品，则不属于非法使用毒品的范畴。

从横向的时间变化来看，人们对于毒品的理解和认识，也在影响着毒品的种类和分类。鸦片，俗称大烟，是从原植物罂粟提炼加工而成的，成品呈褐色膏状。很早以前即已有了人类了解阿片类药物的功能并开始使用的记录。年，法国化学家蒂洛伊从罂粟秆中提取吗啡成功。年，吗啡开始在工厂批量生产，为临床上的广泛应用奠定了良好的基础。阿片类药物具有良好的镇痛作用，所以阿片类药物最开始作为强效的镇痛药物使用，并没有和毒品有关联。虽然使用阿片类药物的历史久远，但是阿片类药物的成瘾性和危害一直没有被大家重视。阿片类药物作为强效的镇痛药物，使用人数和种类日益增加，一些轻微疼痛的患者也在使用阿片类药物。随着使用人数的增加，阿片类药物的滥用和成瘾性危害逐渐显现，并开始引起人们的重视。20世纪初，各国才开始重视阿片类药物的成瘾性并达成共识，滥用问题严重，需要从立法上严加管控。由于阿片类药物在全世界范围的滥用严重，年2月1日，由来自13个国家的41名代表参加的国际鸦片委员会会议在上海召开，史称“万国禁烟会”。年1月由中国、美国、日本、英国、德国等国在海牙召开禁毒国际会议，主要针对阿片类药物，签订了第一个国际禁毒公约《海牙禁止鸦片公约》。随后的国际禁毒公约，包括《关于熟鸦片的制造、国内贸易及使用的协定》、《国际鸦片公约》，也还是针对阿片类药物为主的麻醉品。年7月13日和年6月26日在日内瓦，多个国家分别签署出台了《限制制造及调节分配麻醉品公约》和《禁止非法买卖麻醉品公约》，逐渐扩大了非法使用药品的范围。年6月30日，联合国大会通过《麻醉品单一公约》，把管制范围扩大到了天然麻醉品原料的种植等方面，并陆续制定了《修正年麻醉品单一公约的议定书》和《年精神药物公约》。针对国际上精神药物滥用严重的情况，年联合国通过《联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药品公约》。毒品的范围逐渐从单一的麻醉品扩大到麻醉药品和精神药品。我国于年出台了《麻醉药品和精神药品管理条例》，该条例所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录(以下称目录)的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。目前，共有种药品列入我国的麻醉药品和精神药物目录。

1按毒品流行历史分类

我国刑法规定的毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

现阶段，我国毒品分类主要有传统毒品、合成毒品和新精神活性物质三大类。我国毒品分类与毒品在我国的滥用发展历史有密切的联系。传统毒品名称的出现，主要是因为这一类毒品使用或滥用历史较长，尤其是在我国。传统毒品主要是指罂粟等原植物再加工得到的半合成类毒品，包括鸦片、海洛因、吗啡，以及杜冷丁、可待因等。在其他国家或地区使用或滥用历史比较长的可卡因、大麻等也算为传统毒品。所以，传统毒品的“传统”二字的含义，更多的是指向使用或滥用历史较长的几类毒品。第二类毒品是合成毒品。合成毒品最初被称为新型毒品。新型毒品名称的来源是相对于传统毒品而言的，在我国主要指从20世纪末、21世纪初开始在娱乐场所中流行的甲基苯丙胺(冰毒)、摇头丸等人工化学合成的致幻剂、兴奋剂类毒品。新型毒品虽然是近些年才在中国出现和流行，但是在其他国家或地区却也有着比较长的使用或滥用历史。比如，苯丙胺类药物在“二战”期间，作为增强注意力和抗疲劳的药物出现，也是苯丙胺类滥用历史的起点。所以，“新型毒品”在全球范围来看，并不是真正的“新近”开始流行和滥用的，新型毒品的命名并不准确。因为大部分新型毒品是化学合成类毒品，所以“新型毒品”现在统称为“合成毒品”，包括甲基苯丙胺、苯丙胺、氯胺酮、(K粉)、摇头丸等。近年来，又有一类毒品呈现快速的滥用趋势。从药物的作用来看，这类毒品属于存在滥用和成瘾可能性的麻醉药品或精神药品，但是没有及时列入正式列管行列，所以被称为“新精神活性物质”。年联合国毒品和犯罪问题办公室对新精神活性物质进行了定义:新出现的、存在药物滥用可能性，但国际上尚未列管的物质。新精神活性物质主要分为七大类，包括合成大麻素类、卡西酮类、氯胺酮类、苯乙胺类、哌嗪类、植物类和其他。新精神活性物质本身就是具有潜在滥用和成瘾性的麻醉药品或者精神药品，只是“没有正式列入管制行列”，各国的管制尺度也不尽相同。因为新精神活性物质具有同样的滥用危害和成瘾性，各国执法和立法部门，包括联合国很快就开始对新精神活性物质进行分类和严格管制。目前，我国列管的新精神活性物质已达种，其中芬太尼类物质25种。

2按毒品自然属性分类

从毒品的自然属性看，可分为麻醉药品和精神药品。20世纪以来，根据联合国的有关规定，受管制的天然或人工合成的毒品和能够使人形成瘾癖的麻醉药品及精神药品就已经达到多种。麻醉药品是指对中枢神经有麻醉作用，连续使用、滥用或者不合理使用易产生躯体依赖性和精神依赖性，能成瘾癖的药品。麻醉药品的种类有阿片类、合成麻醉药类以及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。麻醉药品有别于麻醉剂、麻醉药。麻醉剂或麻醉药虽然有麻醉作用，但不会成瘾。麻醉药品不仅有麻醉作用，更重要的是具有成瘾性。因此“成瘾性”是判断麻醉药或者受管制的麻醉药品的关键标准。根据国食药监安〔〕号文件公布的麻醉药品目录，麻醉药品品种为种，目前使用的麻醉药品有:盐酸吗啡针、吗啡缓释片(美菲康)、盐酸哌替啶注射液(杜冷丁针)、盐酸哌替啶片(杜冷丁片)、枸橼酸芬太尼注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸布桂嗪注射液(强痛定针)、磷酸可待因片、磷酸可待因粉、阿片酊、复方樟脑酊、三氢埃托菲片、罂粟壳等。

精神药品是指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性的药品。药品标签白底绿字，明显标志。依据精神药品使人体产生的成瘾性和危害人体健康的程度，精神药品分为第一类和第二类，第一类精神药品比第二类精神药品更易产生成瘾性，且毒性和成瘾性较强。根据国食药监安〔〕号文件公布的精神药品种目录，第一类精神药品有52种，第二类精神药品有78种(品种目录中，?为我国生产及使用的品种)。

3按毒品产生来源和生产方式分类

从毒品来源和生产方式上分类，可分为天然毒品、半合成毒品和合成毒品三大类。天然毒品主要是指从原生植物中提炼出来的，主要包括鸦片、吗啡、大麻、可卡因等。鸦片，取自罂粟的生鸦片以圆块状或砖状出售，以后再粉碎或进一步加工。鸦片的有效成分为生物碱，最主要的是吗啡。年德国化学家泽尔蒂纳首次从鸦片中分离出吗啡。吗啡是一种无色或白色结晶粉末，在鸦片中的含量为4%~21%，平均10%左右。大麻是一种桑科大麻属植物。大麻种植可剥麻收子，大麻分为大麻植物制片、大麻树脂和大麻油。可卡因是从古柯叶中提取出来的，所以可卡因又名古柯碱。麻黄碱是从麻黄草中提取的，在不同步骤产生不同成品，包括伪麻黄碱和麻黄碱盐酸盐溶液。半合成毒品是指由天然毒品与化学物质反应后合成的一类新毒品。最常见的半合成毒品是海洛因，是以吗啡生物碱作为合成起点得到的半合成毒品。合成毒品是以化学合成为主的一类精神药品，常见的合成毒品有甲基苯丙胺、摇头丸、氯胺酮等。与传统毒品相比，合成毒品种类更多，并且多是兴奋剂、致幻剂，属于精神类毒品。因为合成毒品的生产是以人工进行的化学合成反应为主，原料也只是普通、非毒品的普通化工原料，所以生产和制造比天然毒品和半合成毒品更为灵活及具有隐蔽性，也不像天然毒品受到原植物种植的影响。化学合成反应产生的中间产物或者衍生物繁多，也可能具有潜在的成瘾性，这也是合成毒品或新精神活性物质层出不穷的主要原因。这些都给现在的缉毒和监管追踪工作带来很大挑战。

4按毒品中枢机制分类

无论是麻醉药品，还是精神药品，毒品的中枢作用都是其最重要的药理作用。从毒品对使用者中枢神经的作用看，可分为抑制剂、兴奋剂和致幻剂等。抑制剂能抑制中枢神经系统，具有镇静和放松作用，如鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类和镇静催眠类药物。兴奋剂能刺激中枢神经系统，产生中枢兴奋作用，如可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺、二甲氧基甲苯异丙胺等。致幻剂能使人产生幻觉，导致自我歪曲和思维分裂，如麦角酰二乙胺、苯环己哌啶、氯胺酮等。还有一类毒品兼具兴奋和致幻作用，代表物质是3，4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA)。其他类毒品包括挥发性有机溶剂(如甲苯、丙酮、四氯化碳、一些芳香吸入剂)等。

二毒品成瘾

1毒品成瘾定义的历史演变

毒品成瘾者会对个人、家庭和社会造成诸多不良影响。成瘾一词开始使用的时候，是和犯罪行为或者道德败坏相关的。成瘾作为一种脑部疾病的客观认识，是从酒精成瘾开始的。年，纽约州立酒醉者庇护所成为第一个把酒精成瘾作为临床疾病来治疗的专门机构。慢慢地，人们对于成瘾的理解，逐渐远离单一的违法行为或道德败坏，而是更多地从医学角度去认识和治疗。随着研究者对毒品成瘾行为和神经生物学机制的了解，大家已经达成共识，毒品成瘾的形成并不是一开始使用毒品就出现的。成瘾行为的出现，是一个和使用时间和剂量相关的动态发展过程。临床工作者逐渐开始区分毒品社交性(娱乐性)使用、滥用和依赖，也出现相应不同的诊断和治疗手段。社交性使用毒品，是指娱乐性或社交性用药，通常是以用药量和次数低、用药者能够控制用药量和次数为主要行为特征。这个也通常是药物滥用和成瘾的初始阶段。社交性使用毒品，对个人、家庭和社会的影响比较有限，所以针对社交性使用毒品的人员，更多地采用医学治疗促进其康复，并不推崇严厉的处罚或惩戒。美国精神医学学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第4版，分别提出了物质滥用和依赖的诊断标准。这些标准的制定，可以看出物质滥用不仅和依赖有所区别，两者也和社交性使用毒品有所不同。物质滥用的判断标准包括:①日常事务如工作、学习、家庭事务受到物质使用的影响;②从事危险性工作(开车、骑摩托车、使用机械或划船等)时使用物质或在该物质的影响下;③因为该物质的使用陷入法律纠纷，如被捕或者被控行为不端;④即使知道使用该物质会给自己和家庭以及其他人带来冲突和困扰，依然选择继续使用。满足以上一条，则可初步判断毒品使用者有药物滥用的倾向。药物依赖判断标准包括为了达到原先用药后的感觉，现在要使用比起初更多的药物;当减少或停止使用药物的时候，使用者会出现很多不适症状，包括发痒、发抖、发烧、乏力、恶心、出汗、心跳加快、睡不着觉、容易发脾气、抑郁等;或使用药物的原因之一是减轻以上描述的症状;当开始使用药物后，最后的用药量总是多于最开始计划的用药量;有尝试过减少或停止用药，最后失败的经历;在用药的那些日子里，找药、用药、想药和用药后恢复的时间通常都超过两个小时;因为使用药物，进行工作、兴趣爱好或者和家人朋友在一起的时间减少了;即使知道使用药物会造成身体和精神伤害，仍然继续使用药物。满足上述三条或三条以上，可以判断有药物依赖的可能性。世界卫生组织出版的ICD-10也有相似的定义。虽然临床诊断和治疗，一般使用药物依赖。但是，基本上药物成瘾和药物依赖是相互替代使用的。

美国精神医学学会于年开始了DSM-5的修订，DSM-5于年9月应用于临床。人们对于药物成瘾的理解更加客观和科学，促进毒品成瘾的诊断标准的修改。DSM-5诊断标准中，不再使用物质依赖和物质滥用，统一使用“物质使用障碍”。用“物质使用障碍”这一中性词来描述更加广泛的障碍，例如从轻度到重度的慢性、复发性、冲动性的毒品使用。而“滥用”和“依赖”一词由于其不确定的定义和潜在的负面含义，已经从DSM-5物质使用障碍的诊断术语中略去。DSM-5还将物质使用障碍的诊断进行量化，设定物质使用障碍至少满足11个条目中的2条诊断标准，同时根据满足诊断条目数量的不同进一步对病情的严重程度进行分类，满足2条就可以诊断为具有物质使用障碍，满足2~3条诊断标准为轻度，满足4~5条为中度，满足6条以上为重度。世界卫生组织也在年启动对ICD-10的修订，现将ICD-11精神与行为障碍(草案)(以下简称ICD-11)“使用精神活性物质所致的精神和行为障碍”，替代传统的药物依赖。DSM-5中物质使用障碍的诊断标准:

①物质使用的量或时间经常超出原有打算。

②存在持续戒断或控制使用物质的欲望，或曾经尝试但不成功。

③花费大量时间从事获取物质、使用物质或从中恢复。

④存在渴求或强烈渴望使用物质。

⑤社会功能损害:反复使用物质导致不能工作、学习或家庭中相应角色功能损害。

⑥尽管由于物质使用导致或加重社会或人际关系障碍，但仍然继续使用物质。

⑦由于使用物质而放弃或减少重要的社会、职业或娱乐活动。

⑧在有身体损害的情况下继续反复使用物质。

⑨尽管知道物质很可能导致或明确导致反复的躯体或心理问题，仍然继续使用物质。

⑩耐受性，定义为符合如下二者之一:

a为了达到物质使用的效果需要显著增加物质使用量;b继续使用同样的物质剂量，效果显著降低;戒断，表现为如下二者之一:

a出现特征性的物质戒断综合征;

b为了减轻或避免戒断症状而使用物质或密切相关的物质。

2毒品成瘾认识的改变对世界禁毒政策的影响

人们对于毒品成瘾的认识，并不是随着毒品的产生就开始的。因为很多毒品对人的生理和心理有着比较强的作用，所以很长时间内被当作是有特殊功效的药品。医护人员和普通民众都没有意识到其潜在的成瘾性。比如，阿片类药物有着良好的镇痛作用，所以阿片类药物最开始在临床上作为强效的镇痛药使用广泛，甚至是一些轻度疼痛也使用阿片类药物。可卡因最开始有兴奋和增强注意力的作用，添加于饮料、酒类、保健品等中。可卡因可以产生局部麻醉作用，对眼、鼻、喉黏膜神经的效果尤其明显，因此在早期也曾作为麻醉剂使用，广泛用于眼、鼻、喉等五官的外科手术麻醉。甲基苯丙胺，本身也是治疗儿童多动症和成年肥胖症的药物之一。所以，用于预防或治疗的药品，最开始并没有因为潜在的滥用性或者成瘾性，而引起人们的重视。其药用价值是药物逐渐开始广泛使用的重要原因。认识的缺乏，是早期禁毒政策缺乏的主要原因。

随着毒品作为药品使用后使用人群的扩大、使用者剂量和时间的增加，毒品的危害性逐渐被人们所正视。毒品成瘾者除了自身行为障碍的出现外，也会有其他的犯罪行为。因为使用毒品的方式特殊，容易感染传播性疾病，毒品成瘾者感染人类免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)机率较高。毒品成瘾的有效治疗手段还是没有出现。面对毒品造成的日益增加的危害性，又无有效治疗手段的困境，很多早期对待毒品使用者采取比较极端措施的国家，更是发出了“向毒品宣战”的口号。比如年，美国总统尼克松就提出了“向毒品宣战”的强硬政策，随后里根政府更加强化了这一政策。年纽约州政府出台了针对拥有克以上“硬性毒品”采取15年到终身监禁的严厉措施，随后美国很多州也逐渐采取了针对毒品使用或成瘾的严厉的惩罚措施。在“向毒品宣战”的时期，治疗目标通常是追求彻底的戒断与恢复。相应的策略包括在无辅助药物的状态下“干戒”、使用美沙酮递减方案和纳曲酮维持方案。这些策略，在部分人群中可能获得较好的效果。但对于更大数量的成瘾者来说，成瘾并不是单纯的毒品问题，更深层次的是他们的人格发展不完善、心理健康受损和社会支持缺乏。严格的目标和措施，在“向毒品宣战”的同时，也将弹药投向了这些需要更多支持的成瘾者，反而降低了他们追求康复的意愿。因此，严格目标下的治疗策略，常常伴随着高退出率和高偷吸率。

但是，对于毒品成瘾的强硬措施并没有有效的遏制毒品滥用和成瘾愈演愈烈的趋势。大家开始反思，对于毒品成瘾尚没有有效药物治疗的情况下，是不是一定要用强硬的法律手段去减少?或者有没有效果?毒品成瘾的治疗目标和策略随着人们对成瘾认识的深入而发展。逐渐的，人们更多的从医学角度重新审视毒品成瘾。毒品滥用或依赖的临床定义，最大的贡献之一在于把毒品成瘾归为大脑疾病，而不是道德败坏，更不应该归于恶性犯罪。而且，毒品滥用或成瘾，也逐渐与社交性使用毒品区分开，使医学和法律手段更加聚焦于毒品滥用或成瘾，而不是“无差别”的对待。对待毒品成瘾认识的重大改变，也带来了各国立法层面的改变。年，关于毒品使用的重新立法和去犯罪化(非罪化)逐渐在世界上不同国家开始慢慢展开。虽然仍然有相当数量的国家对于毒品成瘾者的处理方式，与一般违法者差别不大，以“管”和“关”为主，但是对于药物成瘾者的医疗救助已经在更多的国家达成了共识，并且逐渐淡化法律层面的惩戒。这些国家真正开始把毒品成瘾作为“疾病”、非犯罪行为来对待，把单纯的“关押”处理，改为强制性的临床治疗。年，世界卫生组织在关于HIV的报告中，也号召毒品去犯罪化，特别是针对HIV感染增加的注射药物。可以这样讲，禁毒政策的第二和第三个阶段，是从“刑罪化”和严厉打击毒品成瘾行为，逐渐转变成更多的从医疗角度审视和解决毒品成瘾行为，对毒品成瘾的处理出现“非罪化”趋势。

近年来，在部分国家，出现了以大麻合法化为代表的毒品有限合法化的进程。大麻是一种成瘾性物质，但其成瘾性相对较低，对人的精神、行为与健康的长期负面影响相对不显著，因此被称为“软性毒品”，以此区别危害更大的可卡因、海洛因等硬性毒品。部分国家和地区逐渐放开对大麻的禁令，开始允许以医疗目的使用大麻和有限的娱乐性大麻使用，包括澳大利亚、加拿大、智利、哥伦比亚、德国、希腊、以色列、意大利、荷兰、秘鲁、波兰、斯里兰卡、捷克、英国和美国的31个州以及华盛顿特区等。当然，大麻的合法化还是要分清是以医疗为目的使用大麻的合法化，还是娱乐性大麻使用的合法化。以医疗为目的的大麻使用合法化的国家，多于将娱乐性使用大麻合法化的国家。比如，加拿大从年7月30日开始，允许以医疗为目的使用大麻。但是，娱乐性使用大麻的合法化，直到年10月17日才在加拿大取得合法地位。此外，部分国家对于严重成瘾的难治性海洛因依赖，也设立国家性的机构，由机构提供海洛因注射服务，以此减少自行觅药与注射导致的健康与社会问题。所以，针对部分毒品，进入了毒品有限合法化的规定和政策阶段。

随着认识和成瘾医学科学的发展，毒品成瘾的治疗措施，从以严打为主要手段的禁毒政策自上而下的执行，慢慢转为以目标为导向的疾病治疗和毒品成瘾行为相关危害的降低。美沙酮维持治疗是现今国内外广泛采用的针对阿片类药物依赖的治疗手段。美沙酮是阿片受体完全激动剂，口服，作用时效可达24~36小时。由于本品不良反应轻微，又具备与其他阿片制剂的交叉耐受性，故自20世纪50年代中期开始试用于临床治疗戒断综合征，即应用于海洛因成瘾的脱毒治疗。随后，许多治疗在结束主要的替代递减治疗之后，再给予较小剂量的美沙酮进行巩固，从而产生美沙酮维持疗法这一治疗项目，迄今已超过半个世纪了。目前美沙酮维持治疗的主要作用体现在:第一，药物依赖患者复吸率极高，美沙酮维持疗法由政府提供廉价且安全的“替代药物”，患者口服一次美沙酮，可以维持药效24~36小时，这样就能够较大程度地减少违法犯罪;第二，美沙酮维持疗法可以使患者过上正常的生活;第三，美沙酮维持疗法是阻止艾滋病病毒传播的有效措施。为了遏制艾滋病病毒(HIV)在吸毒人群中的快速蔓延，年3月我国卫生部、公安部、国家食品药品监督管理总局联合发布《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行办法》。年3月起，云南、四川、浙江、贵州和广西5个省区设立了第一批社区美沙酮维持治疗的试点。在试点成功的基础上，年12月又在新疆等10个省区的26家卫生机构设立第二批试点。随着美沙酮维持治疗作用凸显以及管理模式的成熟，美沙酮维持治疗在全国迅速推广。美沙酮门诊在我国的设立和推广，也标志着我国对于毒品使用人员的处理手段，从单纯的以法律惩戒为主，逐渐过渡到以医学救助为主的模式。

“降低危害”则是近年来广泛采用的防治物质成瘾所带来的相关传染疾病的公共卫生措施。降低危害的宗旨是在“采取一些行之有效的方法来减少经血液传播艾滋病病毒、乙肝和丙肝病毒等，并降低毒品成瘾的社会成本及使用毒品的相关危害，恢复毒品成瘾者的家庭功能和社会功能，减少违法犯罪等其他的危害”。它的出现是对存在已久的司法介入和药物治疗手段的一个重要的补充，强调运用更为人性化的手段改善毒品成瘾者用药及其相关行为，从而降低因使用毒品对自身和其他人造成的危害。降低危害提出了十个主张，包括毒品的使用是一种对特定事物(毒品)的不当反应和处理，而不代表生理缺陷或是人格丧失;降低危害是对现存的道德和司法模式下毒品使用管理更为人性化的补充，它的重点是降低毒品使用带来的负面结果，而不是针对降低毒品使用本身;建立完善和健康的个人和社区生活方式，以此作为判断干预和政策法规成功与否的标准之一;提倡以降低危害为目的，对毒品使用者提供无歧视内容的治疗服务等。参与降低危害的工作人员通常是医护工作者和有过毒品使用史的同伴，这一特点也使降低危害成为最深入毒品成瘾人群的防治措施。迄今为止，降低危害在我国最主要的手段包括药物替代治疗、针具交换、同伴教育和社区帮助等。

3毒品成瘾认识的改变对我国禁毒政策的影响

随着国际社会对于毒品成瘾以及毒品使用者的重新定位，我国禁毒政策也开始了比较大的调整，从最开始以单纯的“违法者”来对待，逐渐转变成“违法者”、“受害者”和病人三重身份的认识。《中华人民共和国禁毒法》第31条第1款规定:“国家采取各种措施帮助吸毒人员戒除毒瘾，教育和挽救吸毒人员。”据此，首先，国家帮助吸毒人员戒除毒瘾，意味着吸毒人员是一个毒品成瘾的病人;其次，国家教育吸毒人员，意味着吸毒人员是一个需要接受强制教育的违法者;最后，国家挽救吸毒人员，意味着吸毒人员是一个需要接受挽救的受害者。在这里，戒毒人员作为吸毒人员，其身份定位有三重:病人、违法者、受害者。因此，我国的禁毒法强调在治疗手段上，为成瘾者提供自愿的、知情的、以科学证据为基础和权利平等的治疗服务是帮助他们摆脱毒品的关键。戒毒模式上，“刑罪化”或“违法处罚”不是对待“成瘾者”的合适政策，也不是遏制毒品泛滥的唯一手段。从国际相关规范来看，年3月，12个联合国机构联合发布了《关闭强制拘禁戒毒中心和康复中心的联合声明》，签署这份《联合声明》的联合国机构号召“存在强制拘禁戒毒和康复中心的国家毫无迟疑地关闭强制隔离戒毒中心，释放被拘留人员，并在社区内开展对这些人员的服务”。我国在年全面关闭了劳动教养，劳动教养也随之退出了“戒毒”的舞台。《禁毒法》第43条第2款规定，根据戒毒的需要，强制隔离戒毒场所可以组织戒毒人员参加必要的生产劳动，对戒毒人员进行职业技能培训;让戒毒人员学习和掌握必要的生产技能，为回归社会打下良好基础，从而达到教育挽救吸毒人员的目的。由此，基于受害者的身份定位，戒毒人员在强制隔离戒毒制度中的处境强调的是受救助的权利，戒毒工作的最终目的是帮助戒毒人员以一个健康的社会人身份回归社会。

三主要毒品国际卫生安全

长期使用毒品，使用者会出现以强迫性用药、心理渴求和复吸率高为主要表现的成瘾行为。同时，毒品对大脑的结构和功能会造成不同程度的损伤。成瘾者静脉注射使用毒品时，会共用注射针具或器具，大大增加了感染和传播HIV、乙肝病毒(HBV)和HCV的风险。毒品除了对使用者健康的严重损害外，基本上所有的毒品使用，都会与家庭和社会问题相关联，造成严重的公共卫生和安全危害，包括工作能力下降、毒驾、以性换钱/毒品、以毒养毒等。毒品成瘾者的无业状况、应对技能缺乏、社会支持缺乏和混乱的生活模式都有可能加重毒品成瘾所致的家庭和社会问题，形成恶性循环。新精神活性物质，作为一类刚出现滥用势头的毒品，与常见毒品相比显著的不同在于使用人群的低龄化以及购买渠道的多样化和隐蔽性。随着互联网使用的全球性以及使用人群的年轻特征，新精神活性物质的销售渠道呈现出典型的“信息共享”和“购买智能化”，甚至有“深网络”和“浅网络”之分。新精神活性物质对于国际卫生安全的影响，目前可能还与海洛因、可卡因、甲基苯丙胺等常见毒品有不小的差别，但是随着使用人群的扩大、鉴别和认定的难度持续存在，也许也会和常见毒品一样，带来深远的改变和影响。总的来看，不同毒品，由于滥用流行的时间和使用人群不同，会给毒品国际卫生安全带来不同的影响。

(一)阿片类药物

阿片类物质包括从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等，均具有镇痛镇静、改变心境(如欣快)、镇咳及呼吸抑制等药理作用。反复使用阿片类物质可出现急性中毒、有害使用、依赖综合征等物质使用相关障碍。

1危害

过量使用阿片类物质所导致的急性中毒，主要表现是反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制等。呼吸抑制是阿片类物质使用过量者死亡的一个主要原因。阿片类药物所致的相关内分泌病主要包括下丘脑—垂体—性腺轴或下丘脑—垂体—肾上腺轴功能障碍，可能表现为性腺机能减退、肾上腺功能障碍和其他激素紊乱症状。长期使用阿片类药物另一个主要危害是出现阿片类药物依赖综合征，导致使用者产生躯体依赖和心理依赖。躯体依赖包括停止或减少使用海洛因，使用者会产生强烈的戒断症状，如打哈欠、流泪、寒战、呕吐、腹痛、腹泻、淌鼻涕、出汗、心慌、烦躁不安、骨和肌肉酸痛等，严重者还致使用者在急性戒断状态消退数月甚至数年后，仍可出现如睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等症状，统称为“稽延性戒断综合征”，是导致复发的主要原因之一。精神依赖的行为特点包括强烈的心理渴求、生活以阿片类物质使用为中心，忽视其他快乐或兴趣等。阿片类药物使用者从开始的缓解疼痛、减轻戒断症状为起点控制性使用药物，到后来变为了追求欣快感和减轻戒断症状的强迫性用药和反复复发行为，出现了毒品成瘾行为。

2流行病学

阿片类药物具有显著的镇痛作用，所以阿片类药物的滥用和成瘾性也存在以医疗为目的，或者非医源性使用。吗啡，早在19世纪80年代开始作为镇痛药使用，其强大的镇痛作用被人们所认识，吗啡的临床应用范围迅速扩大，甚至轻微疼痛也可以用吗啡缓解，大家并没有意识到吗啡的成瘾性。年，拜耳公司又把海洛因作为镇痛药推向市场。在20世纪初，随着吗啡和海洛因使用人群的增加和扩大、使用剂量的增加，吗啡和海洛因成瘾性相关的危害逐渐被人们所认识，阿片类药物作为镇痛药使用日趋谨慎。美国议会出台了严格管控海洛因的法案，正式禁止海洛因的销售、进口和生产。海洛因在美国的再次流行，主要是从越战返回美国的士兵兴起的。因为当时在越南海洛因比较容易获得，10%~15%在越南服役过的美国士兵出现了海洛因成瘾。以海洛因为代表的“传统阿片类药物”，其危害性早在20世纪初期已经被广为认识，全球范围内也从立法层面严肃对待海洛因的生产、销售和使用。美沙酮维持治疗在许多国家已经成为治疗海洛因成瘾的重要基础手段，美沙酮维持治疗有着良好的降低海洛因使用次数的作用，同时海洛因成瘾的相关知识，也使民众对于海洛因滥用的了解在很长时间内处于一种稳中下降的趋势。但是，随着处方阿片类药物的滥用情况愈演愈烈，近年来海洛因滥用又出现了一个快速增长的情况。从年全球药物滥用情况来看，海洛因是滥用程度最高的毒品之一，全球有接近0万的成瘾者。~年全球种植阿片类植物同比增加了67%，达到有记录历史的最高值。海洛因目前已不再在临床上作为镇痛药物使用了。但是，药厂对于海洛因或者吗啡的替代药物的研发从没有停止过。因为处方类阿片类药物本身与吗啡或海洛因的临床用途相似，也具有潜在的滥用和成瘾性，所以处方阿片类药物似乎出现了与吗啡和海洛因相似的滥用趋势，开始时作为良好的镇痛药合法出现，随着使用人群的扩大和人数的增加，其医源性为主要目的的使用逐渐被非医源性的滥用所代替，造成了阿片类药物滥用的新趋势。其中羟考酮、芬太尼、曲马多是处方阿片类药物滥用的代表。羟考酮与东莨菪碱和ephedrine形成复方镇痛药，年正式面世，但是年停产。年，盐酸羟考酮缓释剂作为使用频率较低的镇痛药缓释片再次面世。Purdue制药公司重点向癌症镇痛和非癌症镇痛的病人推广盐酸羟考酮缓释片，并误导该药的无成瘾性或低成瘾性。年，药厂因为误导消费者对该药成瘾性的认识，支付了巨额罚款，但是，盐酸羟考酮缓释片剂在美国已经出现了明显的滥用趋势。盐酸羟考酮缓释片剂的滥用比例从年的0.1%上升到年的0.4%。盐酸羟考酮缓释片剂引起的过量致死也从年的14例，上升到年的例。在其他国家，盐酸羟考酮缓释片的滥用，也有相似的情况。在澳大利亚，盐酸羟考酮缓释片所致的过量死亡人数，在~年也增加了7倍。盐酸羟考酮缓释片滥用的原因，一个是缓释片含量比普通片剂更高、更纯，而且处方阿片药物本身也是“临床药物”，含量明确、纯度高，比使用通常混杂了杂质的一般毒品更为安全。还有，使用临床药物，可以打着“医疗为目的使用”的幌子，表面看上去是合法的。

非治疗目的使用的其他处方阿片类药物也增加了阿片类药物滥用的复杂性。芬太尼及其合成药物的滥用主要在美国，曲马多则在非洲和亚洲成为主要的滥用处方阿片类药物。芬太尼最初的滥用，主要是在易获得药物的医护人员中，尤其是麻醉师。但是，越来越多的证据表明芬太尼滥用在阿片类药物滥用者中愈演愈烈，北美、欧洲、澳大利亚等均出现了类似的情况。值得指出的是，羟考酮控制缓释剂的滥用主要在美国。在非法使用芬太尼的市场中，主要有两个来源:一个是非法制造，主要在北美和东欧;一个是药物转移，主要在西欧和澳大利亚。第一次有记载的芬太尼滥用显著增加发生在美国。

近年来，芬太尼在西方主要国家和地区滥用情况日趋严重。在美国，芬太尼导致的死亡从年的例显著上升到年的例。在加拿大，~年有例药物中毒死亡与芬太尼有关。在爱沙尼亚，芬太尼已经取代海洛因，成为静脉注射药物使用者中滥用程度最高的阿片类药物。值得注意的是，在年轻人中使用海洛因和芬太尼混合物，并不知道海洛因当中混入效果更强的芬太尼，容易造成过量死亡。芬太尼滥用的另一个渠道是从药物中转移得来，主要是皮肤片剂。因为芬太尼皮肤贴剂比较容易获得，所以滥用者从患者手中购买，或者盗窃。皮肤贴剂也可以被转变成其他的剂型供静脉注射或吸入等。芬太尼皮肤贴剂的滥用自年开始，日趋严重。芬太尼的滥用，原因之一就是临床镇痛药效明显，使用范围广。美国FDA在芬太尼透皮剂上市后的4年后，发出了芬太尼过量危险的警告，并且提出对有确实需要的严重疼痛患者，无法用效果较轻的其他阿片类镇痛药的患者才开具处方的建议。

因为海洛因的滥用人数和时间均比其他阿片类药物要多、要长，所以针对阿片类药物的流行病学研究，也是海洛因最多。年广东开展了对例阿片类药物依赖者的流行病学调查，海洛因使用率达到了%。这个流行病学报告指出，从人口学特征来看，在广东地区阿片类药物依赖者中以29岁以下的男青年为主，20~29岁是高危年龄;男性使用阿片类药物的比例明显高于女性，男女比例为∶1。在广东省阿片类药物依赖者中，个体工商户占%，居各职业人员之首，其次为无业人员，占%，与其他地区阿片类药物依赖者以无业闲散人员为主的职业构成有所不同。近几年阿片类药物依赖有向低龄化、在校学生流行的趋势。该地区阿片类药物依赖者的文化素质普遍偏低，初中及初中以下文化程度占%。阿片类药物成瘾的原因中好奇无知、盲目模仿和精神空虚、追求刺激是青少年染上毒品的常见原因，共占%，因工作(生活)事件的不良应付方式所诱发的阿片类药物依赖者，居最初使用阿片类药物原因的第二位，占%。

(二)可卡因

1危害

可卡因是年德国化学家尼曼从古柯叶中分离出来的一种最主要的生物碱，化学名为苯甲基芽子碱。可卡因可使中枢神经处于兴奋状态，具有强成瘾性。长期吸食可卡因，最主要的外在表现也是以强迫性用药、强烈的心理渴求和反复复发为主要特征的成瘾行为。除了成瘾性外，可卡因会对其他大脑结构和功能造成严重的危害，主要表现为脑损伤、癫痫、认知功能下降、抑郁、焦虑、精神分裂等。大量或长期吸食可卡因，会使精神激动亢奋，甚至出现阵发性强直性惊厥、呕吐，最终导致呼吸衰竭而亡。急性可卡因中毒，机体处于兴奋状态，使用者会出现恶心、呕吐、易怒等症状。长期使用可卡因的人员可出现慢性中毒，使用者容易出现失眠、表情呆板、瞳孔散大、妄想、幻觉等。除中枢神经系统损害以外，可卡因还可引起全身血管收缩，对心血管系统损害明显，包括心绞痛、心肌梗死、心肌病、感染性心内膜炎、心源性猝死等。妊娠期使用可卡因后，增加流产、早产、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓的发生率。胎儿出生后，体重、身长及头围显著下降，并出现程度不同的认知、判断、思维、语言和运动障碍。这些“可卡因婴儿”会给社会和家庭带来沉重的负担。

吸食可卡因导致死亡，致死的原因大致有三种:第一，由于可卡因的作用时限仅为10~20分钟，可卡因成瘾者一旦长时间大剂量使用后突然停药，容易引起情绪不稳定，情绪障碍严重者可出现自残或自杀念头。第二，由滥用可卡因所引起的并发症可致人死亡。长期滥用可卡因可导致吸毒者出现癫痫发作、脑萎缩、神经紊乱以及哮喘等一系列并发症，这些病情一旦恶化，都极有可能致人死亡。第三，由于可卡因的耐受性，吸毒者对可卡因的需求剂量会日趋增加，这样就可能出现一些吸毒者因为不能掌握适当剂量而猛增剂量致使其因过量吸食而致死。

2流行病学

可卡因的滥用和成瘾趋势，也经历了从临床应用到潜在成瘾性被证实，然后滥用和成瘾人群急速增加，最后可卡因成为严格管制毒品的过程。年可口可乐最初的配方中，包括了少量的古柯叶。但是，年美国《纯食品和药品法案》出台后，可口可乐改变了最初的配方，去除了古柯叶成分。可卡因的临床应用是从局部麻醉药开始的，年也被用来治疗吗啡成瘾。随着可卡因药用人群的扩大，可卡因滥用和成瘾性逐渐被重视，年出台的《麻醉品单一公约》和联合国年出台的《禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》，多次明确世界范围内对可卡因的生产、流通和销售的严格管制。可卡因的滥用和成瘾扩大的一个主要原因是更纯的“crackcocaine”(快克可卡因)的出现。快克可卡因是传统可卡因的游离碱，呈结晶状，纯度更高，可以注射或者烫吸。

古柯树主要生长在南美洲的安第斯山脉北部和中部。拉丁美洲一直是可卡因主要的生产和销售中心，其生产的可卡因主要销往北美和欧洲。因为地理位置的原因，北美尤其是美国，一直是可卡因的主要消费国。可卡因的滥用和成瘾危害，主要在美洲和欧洲。来自南美洲的可卡因大部分被船运致西班牙，因此西班牙成为欧洲其他国家毒品贩卖的转运点，年欧洲查获可卡因的数量首次超过海洛因的查获量。可卡因滥用和成瘾，严重影响了美国社会的公共卫生健康和安全。从20世纪20年代开始，美国开始了“向毒品宣战”的行动，可卡因是目标之一。随后，世界多个国家也加入了这个行动，严重打击了南美洲可卡因的生产和销售。滥用和成瘾人数持续增加，市场需求旺盛，南美洲毒品生产逐渐开始找寻替代的贸易中心。西非因为特殊的政治、经济和自然环境，逐渐成为亚洲和欧洲毒品的贸易中心，其中也包括可卡因。

年，全球可卡因成瘾总人数为3840人。因为产地的原因，美洲一直是可卡因滥用和成瘾的高发地区。年，由于亚洲地区与原产地距离较远的原因，亚洲国家和地区的可卡因滥用和成瘾一直处于一个比较低的水平。年北美地区有全球最高的可卡因成瘾率(/人)，大洋洲的比例次之(/人)。而非洲和亚洲的患病率明显低于北美洲和大洋洲。可卡因的使用具有比较明显的性别差异。男性药物滥用(包括可卡因)的比例高于女性，而女性更容易大剂量使用、复吸和共患精神疾病。女性快克可卡因使用者更有可能通过性行为交换药物和进行非安全的性行为等。南美洲作为可卡因主要的集散地，也同样遭受了可卡因滥用和成瘾所带来的公共卫生和安全的挑战。比如，巴西是美洲快克可卡因滥用比例最高的国家之一，也是快克可卡因主要的消费国。在巴西，快克可卡因的使用人数占到全国总人数的%。大部分快克可卡因的使用者为年轻人、非白种人和低收入人群。平均开始使用快克可卡因的年龄为16岁，使用年限大概是2年，70%的使用者共用吸管，混用酒精(73%)和大麻(63%)的比例最高，存在比例很高的多药滥用等。

(三)苯丙胺类药物

1危害

苯丙胺类药物是中枢神经兴奋剂，长期使用甲基苯丙胺会出现成瘾行为以及共患精神疾病。大量使用甲基苯丙胺，可以引起精神错乱、思想障碍、类似妄想性精神分裂症、多疑、幻听、被害妄想等，同时导致器官性脑症候群。苯丙胺类兴奋剂摄入剂量较大时可引起收缩压和舒张压升高，低剂量时由于心排血量增加而反射性地降低心率，高剂量可出现心动过速和心律失常。甲基苯丙胺使用者可能存在多种心血管系统损伤，包括心率增快、心律失常、血压升高等，注射使用时更加明显。甲基苯丙胺使用者是高血压和脑中风的高风险人群。在所有与使用苯丙胺相关的死亡案例中，心肺衰竭和外伤是最常见的直接和间接原因。长期使用苯丙胺类兴奋剂还会出现其他躯体问题，包括口腔黏膜损伤和溃疡、牙齿严重腐烂脱落，俗称“冰毒嘴巴”。苯丙胺类兴奋剂抑制食欲，使用者在滥用期间厌食，体重会明显下降。兴奋剂过量使用可导致重度高热，以及与之相伴的横纹肌溶解、惊厥，甚至死亡。在甲基苯丙胺的药理作用下，使用者性欲增强、性活动时间延长(性的马拉松)，无保护的性行为增多，安全套使用率降低或者是不使用安全套，有多个性伴侣。因此，兴奋剂的使用也是可卡因使用者性传播疾病发病率增加的重要原因。

2流行病学发展

同阿片类药物和可卡因一样，苯丙胺类药物也经历了从临床应用、滥用成瘾出现和严格管制的发展历史。年，罗马尼亚化学家雷扎安德鲁第一次合成了苯丙胺。年和年，日本化学家分别合成了甲基苯丙胺和甲基苯丙胺盐酸盐。但是直到年，苯丙胺的医疗用途才逐渐被人们所了解。苯丙胺类药物主要用于治疗成人肥胖症及儿童多动症等。“二战”时，各国为提高士气和官兵的耐久力，苯丙胺和甲基苯丙胺因其强效的兴奋和增加注意力的作用，被广泛在军队里使用，以增强战斗力。“二战”时，甲基苯丙胺也被同盟国与轴心国以Pervitin之注册名称分发至前线。但是由于严重的不良反应，苯丙胺类药物在军队的使用在年的时候减少了。日本军队也曾使用甲基苯丙胺增强部队的战斗力。到了20世纪五六十年代，奥柏托(Obetrol)作为第一个甲基苯丙胺类型的药物出现在市场上，主要用于减肥。随着使用人数的增加，甲基苯丙胺的成瘾性逐渐显现，各国政府开始对苯丙胺类药物采取严格的管控。

联合国毒品和犯罪问题办公室的数据表明，全球苯丙胺类兴奋剂的供应和消费市场日益扩大。年，在全球15~64岁的人群中，大约有07%的人(万人左右)在过去一年内使用过苯丙胺类兴奋剂，使用率最高的是北美洲(20%)，其次是大洋洲(13%)，由于东亚和东南亚的苯丙胺类兴奋剂的使用长期缺乏数据，故无法进行具体估算，近年来，在大多数地区，例如西欧和中欧，以及拉丁美洲等区域的使用呈增加趋势。欧洲毒品和毒瘾监测中心的监测数据显示，在欧盟国家的(15~64岁)成年人中，苯丙胺的终生使用率(lifetimeprevalence，LTP)为36%，区间在01%~%，过去一年的使用率为06%。年轻人(15~34岁)使用苯丙胺的人数更多，终生使用率是5%，过去一年的使用率为10%(万)。在欧洲，主要的滥用苯丙胺类药物是安非他明，在亚洲的日本、韩国、金三角地区和中国，主要是甲基苯丙胺。目前，甲基苯丙胺是韩国滥用程度最高的精神药品，也是韩国致死率最高的毒品。因为历史原因，苯丙胺类药物在日本滥用和成瘾由来已久。第三次甲基苯丙胺流行病学暴发开始于年，一直持续至今。日本和韩国的甲基苯丙胺流行病学呈现相似的趋势，总人数显著增加，其中女性人数增长尤为显著，使用者年龄呈现低龄化。

在中国，苯丙胺类兴奋剂的使用问题自年以来也日益严重，全国累计登记在册的吸毒人员中，苯丙胺类兴奋剂使用者不断增加，从年的万人(占当年所有登记在册吸毒人数的%)上升到了年的万人，占当年所有累计登记在册吸毒人员的%。

年合成毒品滥用人数共人，同比年(%)增长32个百分点。年(%)至今，呈现逐年上升的趋势，五年累计增长个百分点。甲基苯丙胺是滥用最严重的合成毒品，占增加合成毒品滥用人群的%，五年累计上升个百分点，表明甲基苯丙胺流行强度持续增强，主要有麻谷丸(占%)、K粉(占45%)、摇头丸(占11%)。35岁以下青少年在合成毒品滥用人群的占比远高于在整体药物滥用人群中的占比，%的合成毒品滥用者开始滥用毒品年龄小于25岁，合成毒品滥用人群年轻化。合成毒品滥用有较强的地域特点，以华东地区最多，其次是华中和华南地区。甲基苯丙胺是所有地区中滥用比例最高的合成毒品种类。

(四)氯胺酮

1危害

氯胺酮，俗称“特殊K”或“K粉”，具有致幻剂的解离麻醉剂属性。使用的主观效果包括失重的感觉、漂浮、改变了身体一致性或身体部位扭曲的感觉，并且缺乏时间感。它被世界卫生组织列为基本药物并广泛用作一般药物麻醉剂，能够引起昏迷、健忘症，有镇痛作用，同时保留呼吸道反射和保持血流动力学稳定性。氯胺酮也是作为一种替代性镇痛药获得青睐，特别是在慢性非癌性疼痛治疗中。氯胺酮可降低精神敏锐度、浓度以及明确的(情节和语义)和隐含(程序)的形式记忆。氯胺酮使用者会变得激动、好斗、偏执和出现分离型症状。除了中枢损伤外，氯胺酮可导致前庭扰动，包括头晕和恶心/呕吐。长期休闲使用氯胺酮会引发相关的泌尿系统并发症，包括排尿困难、增加尿频尿失禁的频率和紧迫性、疼痛、血尿和溃疡性膀胱炎。氯胺酮引起的泌尿系统问题，可能与毒品中的掺杂物有关，而不是与氯胺酮本身有关。经常使用氯胺酮，也会引起腹部病因不明的疼痛，俗称“K绞痛”。

2流行病学

自20世纪70年代以来氯胺酮被临床用作麻醉剂。氯胺酮通常用于临床(并在临床前使用)研究，作为外消旋混合物———(R-S)-氯胺酮。近年来，氯胺酮作为快速抗抑郁药的潜在临床应用药物日益受到重视。因为氯胺酮的治疗作用和易获得性，社交性使用氯胺酮首先在20世纪60年代开始于医护人员，然后蔓延到其他团体直至整个社区。氯胺酮的滥用和成瘾趋势首先开始于美国，然后逐渐向其他国家蔓延。氯胺酮的滥用和成瘾与~年的“狂欢”舞蹈亚文化有关。氯胺酮已经作为“后狂欢”的一部分夜总会和青年舞蹈文化参加者的常见滥用药物，通常与3，4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺(摇头丸)、可卡因和γ-羟基丁酸(GHB)等药物以及乙醇一起使用。氯胺酮成瘾者有着比较鲜明的特点，包括:舞蹈中的常规吸毒者，男人和男人的性别成员(“同性恋”)俱乐部/派对场景，注射海洛因用户，以及自我探索的人。氯胺酮的滥用和成瘾遍及世界很多国家和地区，可能是因为它相比其他毒品价格低廉。全球报道，氯胺酮缉获量从年微不足道的数量上升至年超过11公吨，在东亚和东南亚，氯胺酮缉获量超过海洛因。大部分非法的氯胺酮是通过合法兽医的转移而衍生出来的，但是非法合成仍然存在，特别在中国和东南亚。

(五)大麻

1危害

大麻来自大麻植物。干燥的叶子和植物的开花顶部被称为大麻。可以吸入或摄入的大麻中的精神活性化合物是大麻素δ-9-四氢大麻酚(THC)，可以激活大脑中的大麻素受体CB1和CB2。大麻可能会导致记忆、学习和行为障碍，有些人在使用一段时间后对大麻成瘾，如果他们每天使用大麻，或者在青少年时开始使用大麻，发生这种情况的概率会大为增加。合成大麻素(SCs)是一系列具有类似天然大麻素作用的人工合成物质，已经被我国列为“新精神活性物质”进行管制。这些物质的使用可能会导致轻微和中度副作用，这些作用与大麻中毒相似，包括:心跳过速、恶心、嗜睡、幻觉、偏执、口干症和注射结膜等。在极端情况下，大麻使用者会出现癫痫发作(18%)、攻击性行为(12%)和横纹肌溶解症等症状。除了它们的精神病学、神经学和神经肌肉效应之外，合成大麻素还可以对心血管系统有各种有害影响，包括心跳过速、心肌缺血、心跳过缓、低血压和胸痛。长期使用大麻后易出现肾毒性作用，尿液异常和血液中肌酐水平升高为特征的损伤比较常见。此外，内源性急性肾功能衰竭也有报道。大麻还有轻微的眼部副作用，比如瞳孔散大。大麻还可以诱导代谢紊乱，例如葡萄糖水平的升高和白细胞增多症以及更严重的并发症包括低钾血症和代谢/呼吸性酸中毒。

2流行病学发展

大麻是全球滥用和成瘾程度最高的成瘾物质之一，但是在一些国家和地区使用大麻已经不算是毒品使用行为。大麻成为年轻毒品使用者使用率最高的药物，主要原因是在部分国家的易获得性、较轻的中枢神经系统危害。比如，直至年9月，在美国有31个州或地区，允许医疗用途的大麻使用。年，全球约有18亿的15~64岁的人在过去12个月内非医疗目的的使用大麻。在美国，12岁以上的人群中在过去12个月使用大麻的比例从年的60%上升到年的81%。~年，美国每10万个急诊门诊次数中，与大麻相关的急诊室门诊次数逐年增加7%左右。大麻的使用呈现比较明显的年龄分布，19~25岁的人群使用大麻的比例最高，也是与大麻相关急诊门诊最集中的人群。这种年龄分布的差距，有可能是和不同年龄段对于大麻每周规律性使用危害性的看法有关。每5个12~17岁的人中，大概有2个人重视大麻规律性使用的危害。相反，每6个18~25岁的人中，大概只有1个人重视其危害性。加拿大年轻人使用大麻的比例，是全球发达国家最高的之一，超过25%的15~24岁加拿大年轻人在过去的12个月中使用过大麻。娱乐性使用大麻的合法化，是否会显著增加大麻的公共卫生危害目前还没有明确的答案。但是，已经有研究表明娱乐性使用大麻合法化对公共卫生有负面的影响。比如，科罗拉多州是美国最早合法化大麻娱乐性使用的州。在科罗拉多州，大麻娱乐性使用合法化法案通过后，大麻相关的交通事故死亡率和公共卫生资源占用率都呈上升趋势。值得注意的是，儿童误食大麻引起的中毒、烧伤、周期性呕吐综合征等治疗人次也呈上升趋势。

大麻也可以作为镇痛药在临床上使用，这也是以医疗为目的使用大麻合法化的主要原因之一。临床上使用大麻的患者，90%~93%有严重的疼痛，还有肌肉痉挛、多发性硬化、呕吐、创伤后应激综合征、癌症和癫痫等。与处方阿片类药物的临床应用相似，在处方阿片类药物滥用日趋严重的时候，以医疗为目的的大麻使用合法化，也在一定程度上有助于减轻处方阿片类药物的滥用危害。大麻的临床应用，可以降低处方阿片药物的使用量达到40%~60%，尤其是Ⅲ类镇痛阿片类药物。大麻医疗目的使用的合法化，对Ⅱ类镇痛阿片药物的使用量没有显著影响。值得一提的是，大麻娱乐性使用的合法化，对于阿片类药物的临床使用量和剂量没有明显影响。

结语

毒品的范围，是由政府基于药物滥用和成瘾所带来的公共卫生和安全危害性是否要采取“列管”措施而限定的。同种药物是否成为毒品，会因为国家或者地区的不同而不同，也会因为所处的不同时间阶段而有不同的定义。毒品成瘾，也逐渐与单纯的娱乐性使用区别对待，更多的强调“强迫性用药”和“强烈的心理渴求”等特定行为的出现。毒品范围和成瘾观念、概念的更新，也随着医学的进步，变的更加合理和科学。虽然随着新精神活性物质的出现，毒品的更新换代更为频繁，但是非法药物、毒品和毒品成瘾等核心概念的相对固定，也避免了出现类似早期大规模药物滥用或者成瘾，而大众和政府“后知后觉”的情况。面对新的毒品危害和国际卫生安全形势，我们需要做的更多的是加强高危人群预防、及时监测列管和有效科学治疗。

刘昱，神经科学博士，宁波大学医学院教授，博士生导师，研究方向为药物成瘾的预防、发病机制和治疗研究。

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编审：张勇安

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