妇科腹腔镜手术,不容忽视的高乳酸血症

医院妇科腹腔镜手术发现多例高乳酸血症，随着手术时间的延长，动脉血中乳酸呈现线性增高，导致病人严重酸中毒，全麻后苏醒延迟，术后出现神经系统等多个重要脏器功能障碍，虽未出现死亡病例，但已严重影响到病人的生命安全。

关于乳酸性酸中毒

?乳酸由丙酮酸还原而成，是糖中间代谢产物，当缺氧或丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸。各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。

?正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.4～1.4mmol/L，丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L，两者比值为10:1，当血乳酸≧5mmol/L，PH≤7.35，可定为乳酸性酸中毒。

?当乳酸/丙酮酸10而可排除其他酸中毒原因时，可确诊为本病。

病因

?缺氧

体在缺氧的情况下会造成乳酸的生成明显增加。心、肺功能障碍或者血管阻塞均可造成氧气供应不足，此外多种休克（心源性、内毒素性、低血容量性）、贫血、心衰、窒息、CO中毒等也是造成机体缺氧的原因。

?药物应用

双胍类、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇等醇类药物、扑热息痛以及水杨酸盐的应用均可引起体内乳酸堆积。其中双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。

?系统性疾病

见于糖尿病、恶性肿瘤（白血病等）、肝病（急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭）、严重感染（败血症等）、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等。系统性疾病常引起机体肝肾功能障碍，导致体内多余的乳酸无法代谢排出体外，引起乳酸堆积。

?先天性代谢异常

有先天性葡萄糖6-磷酸酶缺陷（第1型糖原累积病）、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷、果糖1、6二磷酸酶缺陷、氧化磷酸化缺陷者可引起体内乳酸代谢异常，导致酸中毒。

临床表现

?乳酸性酸中毒的临床表现特异性不强，视病因不同而异。

?值得注意的是乳酸性酸中毒是糖尿病患者的一种急性并发症，常见于服用大量双胍类药物的糖尿病患者。症状轻者可仅有恶心、腹痛、食欲下降、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。病情较重或严重患者可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、低血压、体温低、脉弱、心率快、脱水、呼吸深大、意识障碍、四肢反射减弱、瞳孔扩大、深度昏迷或休克。

发生机制

?乳酸产生过多

?乳酸代谢障碍

乳酸产生过多

腹腔镜下妇科手术时，手术操作导致腹壁、盆腔壁甚至肠系膜，肠壁等组织器官表面创口形成，大量小静脉开放，由于二氧化碳气腹压力8-12KPa，远高于腹腔静脉丛中静脉压，大量二氧化碳进入静脉，大部分经过下腔静脉进入右心房，有人经插入右心房的颈内静脉插管抽出ml气体的病例，点火试验证明所抽出气体为二氧化碳。大量二氧化碳汇合在右心房可引起多发的小的肺栓塞。经左心室射出血液到达毛细血管时压力变化导致二氧化碳释放，形成毛细血管微栓，组织缺氧。

乳酸代谢障碍

由门脉系统带入含二氧化碳较高的血液，由消化系统动脉血在进入门脉系统后压力变小导致二氧化碳释放为气体，使肝脏发生多发气体栓塞，导致肝脏乳酸代谢障碍。

处理与预防

?积极治疗原发病

如心、肺功能障碍、血管阻塞、休克、贫血、窒息、CO中毒等。对于糖尿病乳酸性酸中毒者可静脉滴注葡萄糖和胰岛素，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。

?纠正酸中毒和水及电解质代谢紊乱

①补碱5%碳酸氢钠，当PH7.25时停止输碱，以免发生碱中毒。补碱不宜过多、过快，否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。

②补液迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据患者的脱水情况，心肺功能等情况来定。

?吸氧、补钾、血液透析

?必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。如果患者对钠水潴留不能耐受，尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。

乳酸性酸中毒的抢救

?除去诱因除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。

?补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。

?补碱纠酸

①补碱制剂：①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；

②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；

③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；

④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

?补充胰岛素

糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

?血液透析

用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。

?其他①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；③每2h监测血pH值、乳酸和电解质；④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。

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