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夜班手册高血糖危象诊治5步法
在刚刚结束的CDS会前培训上，医院的高政南教授在血糖监测及糖尿病急性并发症专题中就糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态的诊治进行了精彩报告。现将讲座内容要点整理分享给大家。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
1.DKA分度及临床表现
轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。
中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。
重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或无意识障碍，血清碳酸氢跟10mmol/L。
临床表现：
发病前：多尿、烦渴多饮和乏力加重。
失代偿阶段：食欲减退，恶性、呕吐，腹痛常伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加深，有烂苹果味（丙酮）。
进一步发展：严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉搏快而弱，血压下降、四肢湿冷。
晚期：反射迟钝甚至消失，昏迷。
2.治疗原则及措施
（1）补液
①纠正失水，恢复血容量和肾灌注。
②补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml/kg/h（一般成人1.0～1.5L）。
③在第1个24h内补足预估的液体丢失量。
④当DKA患者血糖≤13.9mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。
（2）胰岛素治疗
①小剂量胰岛素静脉滴注，开始以0.1U/kg/h。
②第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度0.5mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。
③当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10U/kg/h，并开始给予5%葡萄糖液。
（3）纠正电解质紊乱
①在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g。
②治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
③若血钾3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗。
（4）纠正酸中毒
①一般无需额外补碱。
②推荐仅在pH70的患者考虑适当补碱治疗。
③每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。
（5）去除诱因和治疗并发症
包括休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿、肾衰竭等。
糖尿病高渗状态（HHS）
1.临床表现与诊断标准
主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征：
①血浆渗透压mOsm/L时，可出现精神症状如淡莫、嗜睡等。
②血浆渗透压mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
诊断标准：
①血糖≥33.3mmol/L
②有效血浆渗透≥mOsm/L
③血清HCO3≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30
④尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性
⑤阴离子间隙12mmol/L
2.治疗原则及措施
（1）补液
①24h总补液量一般为-ml/kg，0.9%氯化钠作为首选。
②补液速度与DKA治疗相仿。
③依据血有效渗透压调整输液速度，下降速度为3-8mOsmol/kg/h。
④当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给0.45%生理盐水，24h血钠下降速度应不超过10mmol/L。
⑤当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直至血糖得到控制。
（2）胰岛素治疗
①当单纯补液后血糖仍大于16.7mmol/L时，开始应用胰岛素治疗，以0.1U/kg/h持续静脉输注。
②当血糖降至16.7mmol/L时，减慢胰岛素的滴注速度至0.02-0.05U/kg/h，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9-16.7mmol/L。
（3）补钾
HHS患者总体钾是缺失的，补钾原则同DKA。
（4）抗凝治疗
①HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者。
②除非有禁忌症，建议患者住院期闻接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。
（5）其他治疗
包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。
指南要点DKA：
①酮体的检测推荐釆用血清酮体，若无法检测血酮体，可检测尿酮体。血清酮体3mmol/L或尿酮体阳性2+以上为DKA诊断的重要标准之一。
②补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入速度为15-20ml/kg/h(一般成人1.0-1.5L)，随后根据患者脱水程度、电解质、尿量、心肾功能等调整。
③胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注1U/kg/h；重症者可用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/kg/h速度持续输注。
④治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量。
⑤在血钾5.2mmol/L并有足够尿（40ml/h）时即开始补钾。
⑥重酸中毒(pH7.0)需适当补充碳酸钠液。
HHS：
①补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。
②补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液。
③HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。
④当单纯补液后血糖仍大于16.7mmol/L时，开始启用胰岛素治疗。
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玥廷
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dongyt
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参考资料：《中国2型糖尿病防治指南（年版）》
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