根除幽门螺杆菌失败,为什么6张处方教你成

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幽门螺杆菌（Hp）感染不但是引起胃炎、消化性溃疡等常见消化道疾病的病原菌，长期慢性感染还会增加肿瘤发生的风险。根除Hp可部分改善慢性胃炎消化不良症状，还可促进消化性溃疡愈合、减少溃疡复发，降低胃癌的发生率。

当前指南推荐的标准四联疗法能够让大部分Hp感染得以根除，但仍有部分患者Hp根除失败，Hp根除失败的重要原因之一在于存在用药误区。本期「医生用药」通过分析6张根除Hp的处方，和大家一起学习Hp根除误区，希望在临床实践中大家都能成功“避坑”。

一、存在禁忌证用药

病例简介

患者，男性，57岁。因“节律性上腹痛5个月”就诊。既往有“冠心病，频发室性期前收缩”病史6年。无药物过敏史。胃镜：胃溃疡，Hp检测阳性。

诊断：1.Hp阳性胃溃疡；2.冠心病，频发室性期前收缩。

处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为10天。

▎分析

克拉霉素可引起Q-T间期延长，并可能致尖端扭转性室速，甚至室颤或猝死，虽罕见，但为致死性。因此，有基础心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭患者禁用克拉霉素。本例有冠心病、频发室性期前收缩，不宜应用克拉霉素。

左氧氟沙星少见但严重的不良反应为Q-T间期延长，往往易发生在一些特殊的高危人群中，如女性患者、老年患者、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP抑制剂、有心脏基础疾病、低钾或低镁血症、肾功能不全等。本例有心脏基础疾病，也不宜应用左氧氟沙星。

甲硝唑无类似不良反应。

▎建议

使用甲硝唑片（0.4g，1日3～4次，餐后口服）替代克拉霉素片。

二、存在配伍禁忌

病例简介

患者，女性，59岁。因“上腹痛8个月”就诊。既往有“冠心病，冠状动脉支架置入术后”病史8个月。无药物过敏史。胃镜：慢性胃炎，Hp检测阳性。

诊断：1.Hp阳性慢性胃炎；2.冠心病，冠状动脉支架置入术后。

处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为10天。硫酸氢氯吡格雷片75mg，1日1次，口服。

▎分析

氯吡格雷是一个前体药，也就是说，氯吡格雷本身没有抗血小板聚集作用，它需要在体内转化为活性产物。但这种转化需要一种酶的参与，这种酶即为CYP2C19。而奥美拉唑是CYP2C19酶的抑制剂。当氯吡格雷与奥美拉唑联用时，奥美拉唑会抑制CYP2C19酶的活性，使氯吡格雷不能转化为活性产物（具有抗血小板聚集作用的物质）或转化的量减少，从而影响抗血小板聚集的作用，使得发生血栓的风险增加。

埃索美拉唑与氯吡格雷可产生类似的相互作用。

雷贝拉唑和泮托拉唑对氯吡格雷转化影响较小，可以替换奥美拉唑。

▎建议

服用氯吡格雷的患者需要应用质子泵抑制剂时，避免选择奥美拉唑和埃索美拉唑，可选用雷贝拉唑钠肠溶片（10mg，1日2次，餐前半小时口服）或泮托拉唑钠肠溶片（40mg，1日2次，餐前半小时口服）。

三、遴选药品不适宜

病例简介

患者，男性，36岁。因“节律性上腹痛7个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：十二指肠溃疡，Hp检测阳性。

诊断：Hp阳性十二指肠溃疡。

处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服；头孢克洛片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为10天。

▎分析

过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂+两种抗生素。国内一项meta分析：年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%，年～年77.7%，年～年71.1%，已远远低于80%。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。

年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”：质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂，疗程10～14天。

铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，加用铋剂尤为重要！质子泵抑制剂、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。

阿莫西林抗Hp作用强，是治疗Hp感染的唯一β内酰胺类药物，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，应作首选。

应用头孢克洛用于Hp感染的治疗没有依据。

▎建议

加用铋剂，选用阿莫西林替代头孢克洛。使用根除Hp标准四联疗法：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。

四、剂量不足

病例简介

患者，女性，41岁。因“上腹痛10个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性胃炎，Hp检测阳性。

诊断：Hp阳性慢性胃炎。

处方：兰索拉唑片15mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊0.5g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.25g，1日2次，餐后口服。疗程为10天。

▎分析

根除Hp标准四联疗法，兰索拉唑片30mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。本例兰索拉唑片、枸橼酸铋钾颗粒、阿莫西林胶囊、克拉霉素片剂量不足，很难根除Hp，且易使Hp对抗菌药物产生耐药，加大后续治疗的难度。

▎建议

更正兰索拉唑片、枸橼酸铋钾颗粒、阿莫西林胶囊、克拉霉素片剂量。

五、给药次数少

病例简介

患者，男性，55岁。因“节律性上腹痛6个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：十二指肠溃疡，Hp检测阳性。

诊断：十二指肠溃疡，幽门螺杆菌感染。

处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；甲硝唑片0.4g，1日2次，餐后口服。

▎分析

根除Hp标准四联疗法，甲硝唑片0.4g，1日3～4次，餐后口服。本例甲硝唑用药次数少，容易导致Hp耐药或复发。

▎建议

甲硝唑片用药次数更正为1日3～4次。

六、疗程不足

病例简介

患者，女性，33岁。因“节律性上腹痛9个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：胃溃疡，Hp检测阳性。

诊断：Hp阳性胃溃疡。

处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为7天。

▎分析

铋剂四联（铋剂+质子泵抑制剂+2种抗生素）10天或14天方案是我国共识推荐的初次治疗主要方案，并应尽可能采用14天方案。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。疗程足够，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物产生耐药。

本例疗程不足，易导致根除Hp失败。

▎建议

疗程更正为10～14天。

参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，，37(6)：-.[2]刘文忠.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读[J].胃肠病学，，22(6)：-.[3]谢川，吕农华.中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊[J].中华内科杂志，，56(5)：-.[4]刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率(一)[J].胃肠病学，，21(8)：-.[5]刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率(二)[J].胃肠病学，，21(9)：-.[6]国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）,等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（年，上海）[J].中华消化杂志，，39(5)：-.[7]中华医学会，中华医学会杂志社，等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志，，19(5)：-.本文来源：医学界消化肝病频道本文作者：葛金华本文审核：杨卫生医院副主任医师责任编辑：Mary

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