高血压肾病与肾实质性高血压是一回

本期话题：高血压合并慢性肾脏疾病患者的规范化处理

特邀撰稿专家：医院薛浩

薛浩主任医师

高血压合并慢性肾脏疾病

肾脏是调节人体血压重要的器官，慢性肾脏疾病（CKD）是引起高血压的继发原因之一，同时肾脏是高血压最重要的靶器官之一，长期得不到控制的血压会导致肾功能不全或导致CKD的进展，因而高血压与CKD互相影响、互为因果、互相恶化的关系。

因此，高血压合并CKD患者常常为难治性高血压。当两者并存时终末肾病以及心血管事件风险显著增加。

因而规范高血压合并CKD患者的降压治疗，有效控制其血压是延缓CKD，预防终末肾病以及心血管事件的重要措施。

高血压合并CKD的流行病学

《中国高血压防治指南年修订版》指出，我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，总体呈上升趋势。知晓率、治疗率和控制率（粗率）分别为51.6%、45.8%和16.8%，虽然较前有所上升，但仍处于较低水平[1]。

我国目前CKD患病率约为10.8%，来自我国CKD患者的流行病学调查显示，在非透析的CKD患者中高血压的发生率为67.3%，且随着肾功能的下降，高血压的发生率逐渐升高[2]，在透析的患者中，高血压的患病率高达91.7%[3]。

同时，CKD患者中有30%可能出现隐匿性高血压[4]，难治性高血压以及夜间高血压在CKD患者中亦较为常见[5]。

CKD是心血管事件重要的危险因素，合并高血压，心血管事件风险会进一步增加，尤其是在已经出现蛋白尿的情况下[4,6]。

如果合并了难治性高血压，则相较于未合并难治性高血压的CKD人群，心血管疾病的风险会显著升高[7]。

高血压肾病及肾实质性高血压的鉴别

高血压肾病的患者高血压病史长于CKD的病史，在出现蛋白尿之前常有5年以上的持续性高血压，并且常合并有其他的高血压靶器官损害。

24小时蛋白尿常常少于1~1.5g/d，血尿、白细胞管型、透明管型、颗粒管型少见。高血压肾活检可见肾小动脉硬化。

肾实质性高血压是指多种肾脏的实质性疾病引起的高血压，包括急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏疾病，是最常见的继发性高血压，占高血压人群的5%~10%。

肾实质性高血压常表现为顽固性或难治性，亦是高血压急症的主要病因。肾活检及肾脏影像学可以明确诊断诊断。

高血压合并CKD患者

降压起始治疗时机及降压目标值

目前对于高血压合并CKD患者的降压目标，各国指南间仍有较大争议。

《中国高血压防治指南年修订版》推荐高血压合并CKD患者应在血压≥/90mmHg时起始降压治疗，当白蛋白尿＜30mg/d时，靶目标血压为/90mmHg，当白蛋白尿在30~mg/d或更高时，降压目标值为/80mmHg。老年患者可根据实际情况适当放宽降压目标值[1]。

治疗过程中应评估患者肾功能，并相应地对降压目标和治疗方案进行调整[2]。

年美国高血压指南则推荐，无论CKD患者是否存在蛋白尿，均应将血压控制在/80mmHg以下[4]。

年欧洲高血压指南则推荐高血压合并CKD患者应将收缩压控制在~mmHg之间，并根据患者耐受情况及肾功能、电解质的情况进行个体化的治疗。

一些研究也针对高血压合并CKD的靶目标血压得出了不同的结论，一项荟萃分析指出，在未合并糖尿病的患者中，尿蛋白＞1g/d者收缩压控制在~mmHg肾脏获益最大，而尿蛋白＜1g/d者收缩压控制在mmHg以下时肾脏获益（不包括心血管获益）最大[8]。

年发表的一项系统回顾则指出在未合并糖尿病的CKD患者中，靶目标血压在/80mmHg以下相较于靶目标血压在/90mmHg以下并未出现临床结局方面的获益[9]。

年发表的一项前瞻性队列研究中，血压在/71mmHg时，终末期肾病和全因死亡的风险最小，而当收缩压控制在mmHg以下时，全因死亡的风险则出现了升高[10]。

高血压合并CKD患者的用药选择

《中国高血压防治指南年修订版》推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂均可用于起始降压治疗。

ACEI/ARB除降压外还具有降低蛋白尿,延缓肾功能恶化的作用，因此推荐起始治疗应包括一种ACEI/ARB[1]，但不推荐两种药物联合使用，已有研究证实两种药物联用可能有害[11,12]，而与醛固酮受体拮抗剂联用则可能增加高钾血症及肾功能恶化的风险[1]。

对于估算肾小球滤过率（GFR）＜30ml/（min?1.73m2）的患者应禁用ACEI/ARB，可能会导致肾功能进一步恶化。

年美国高血压指南则指出对于合并蛋白尿的CKD患者优先选择ACEI/ARB类药物，应用这类药物时可能会出现血清肌酐浓度上升，但不会超过30%，如果超过30%则应考虑可能由其他因素导致，比如血容量降低、肾毒性药物物的使用或者肾动脉狭窄的可能[4]。

CKD1~3期的患者，噻嗪类利尿剂是有效的，而对于CKD4期及以上的患者则推荐使用袢利尿剂，应用利尿剂时应注意低剂量，避免低血容量，低血压的发生。

对于终末期肾病规律透析的患者，推荐家庭血压测量作为血压监测的主要手段，以便更加准确地评价患者日常血压水平及变异。

透析患者应用降压药应考虑透析对患者带来的血容量以及血流动力学的变化，避免低血压以及血压变异过大。推荐透析后的目标收缩压为-mmHg[1]。

高血压与CKD关系密切，随着高血压患病率逐渐升高，CKD的防治形势亦日趋严峻。

高血压和CKD均为心血管疾病和全因死亡重要的危险因素，因此如何在有效控制血压的同时，延缓CKD的进展对于高血压合并CKD的患者减少临床结局事件的发生、延长生存时间、提升生活质量至关重要。

小结

参考文献（下滑

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