主治医师考试知识点梳理笔记肝硬化

大纲要求

（1）病因

（2）病理

（3）临床表现

（4）并发症

（5）实验室及其他检查

（6）诊断

（7）鉴别诊断

（8）治疗

1.实验室检查

（1）血常规　血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。

（2）肝功能实验　代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

（3）病原学检查　HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

（4）免疫学检查　①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。

（5）纤维化检查　PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。

（6）腹腔积液检查　新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

2.影像学检查

（1）X线检查　食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

（2）B型及彩色多普勒超声波检查　肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

（3）CT检查　肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。

3.内镜检查

可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

4.肝活检检查

肝穿刺活检有假小叶形成可确诊。

5.腹腔镜检查

能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难

①有肝病史、长期大量饮酒史等；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验常有阳性发现；④B超或CT提示肝硬化，内镜发现食管胃底静脉曲张；⑤肝活检见假小叶形成是诊断本病的金标准

1.肝脾肿大

如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2.腹腔积液

腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

3.肝硬化并发症

如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展。

1.保护或改善肝功能

（1）去除或减轻病因：抗HBV治疗、抗HCV治疗、针对其他病因进行治疗

（2）慎用损伤肝脏的药物：避免不必要、疗效不明确的药物,减轻肝脏代谢负担,保护或改善肝功能。

（3）维护肠内营养：应进食易消化的食物，以碳水化合物为主,蛋白质摄人量以患者可耐受为宜辅以多种维生素,可给予胰酶助消化。对食欲减退、食物不耐受者,可给予易消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂。

（4）保护肝细胞：保护肝细胞药物虽有一-定的药理学基础,但普遍缺乏循证医学证据,过多使用可加重肝脏负担。胆汁淤积时,微创方式解除胆道梗阻，可避免对肝功能的进一步损伤。

2.门静脉高压症状及其并发症治疗

（1）腹水

①限制钠、水摄入：摄入钠盐-mg/d(氯化钠1.2-2.0g/d),入水量m/d左右,如有低钠血症。则应限制在ml以内。

②利尿“常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为mg:40mg。--般开始用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d,逐渐增加至螺内酯mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不满意时.应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

③自发性腹膜炎选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类等,疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。自发性腹膜炎容易复发,用药时间不得少于两周。由于自发性腹膜炎多系肠源性感染,除抗生素治疗外,应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

①一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括：对因治疗、口服PPI或H?受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂、内镜结扎治疗

②二级预防：指对已经发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再次出血。

3.其他并发症的治疗

（1）胆石症：以内科保守治疗为主

（2）感染：经验性抗感染治疗

（3）门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS

（4）肝硬化低钠血症：轻症者通过限水改善；中、重度者可选用托伐普坦

（5）肝肾综合征：TIPS有助于减少缓进型转为急进型、肝移植（有效的治疗办法）

（6）肝肺综合征：吸氧、高压氧舱、肝移植

4.手术：治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术

5.患者教育：休息、严格禁酒、注意饮食、注意钠水摄入、避免感染等

知识点记完啦，来做做题看看掌握了多少吧

1.肝硬化患者常见的电解质紊乱为

A：低镁血症

B：低钠血症

C：高钾血症

D：高氯血症

E：低钙血症

2.男，54岁。呕血、黑便2天，嗜睡、行为改变1天。实验室检查：ALT35U/l，AST72U/l，Alb27.3g/l。腹部B超示脾大。最可能的诊断是

A：胃癌

B：肝硬化失代偿期

C：急性胃黏膜病变

D：消化性溃疡

E：食管贲门黏膜撕裂综合征

3.肝硬化腹水治疗时，一般不建议

A：低蛋白饮食

B：经常下地活动

C：低盐饮食

D：利尿

E：补充白蛋白

4.肝性脑病时应用抗生素的主要目的是

A：抑制肠道细菌，减少氨的形成

B：减少真菌繁殖

C：预防原发性腹膜炎

D：预防继发性肠道感染

E：清除肠道毒素

5.下列不属于肝硬化腹水形成的机制是

A：醛固酮增多

B：抗利尿激素分泌增加

C：门静脉压力升高

D：血浆胶体渗透压下降

E：血浆晶体渗透压下降

6.患者，男，54岁。患肝炎后肝硬化10年，近1周来病情加重，腹水量增加，腹胀明显，并出现呼吸困难、睡眠障碍和意识错乱。为减少腹水，下列最佳的治疗药物是

A：阿米洛利

B：氢氯噻嗪

C：螺内酯

D：呋塞米

E：螺内酯+氢氯噻嗪

7.女性，58岁。肝硬化腹水患者，近几日腹围较前增加，腹痛，发热，考虑并发自发性腹膜炎。下列措施不正确的是

A：选用对肠道革兰阳性菌有效的抗生素

B：静脉给药，足疗程，足量

C：静脉输注白蛋白

D：选用对肠道革兰阴性菌有效的抗生素

E：选用肝毒性小的抗生素

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1.正确答案：B。

长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多可引起的电解质紊乱有低钠血症、低钾低氯血症、代谢性碱中毒。

2.正确答案：B。

患者Alb降低，说明肝脏合成蛋白质的能力降低。患者呕血、黑便、脾大，说明门脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂出血。患者嗜睡、行为改变，说明合并有肝性脑病。因此本例应诊断为肝硬化门脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病，为肝硬化失代偿期。

3.正确答案：B。

肝硬化腹水治疗：卧床休息，限钠限水，利尿剂，提高血浆胶体渗透压。

4.正确答案：A。

口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等。

5.正确答案：E。

导致腹水生成的并不是血浆晶体渗透压，血浆晶体是可以自由通过毛细血管的，毛细血管两侧晶体渗透压相等。腹水形成的机制：①门静脉高压②有效循环血容量不足③低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能做用减弱⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力

6.正确答案：E。

肝硬化腹水的形成与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关，螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，可通过拮抗醛固酮而发挥利尿作用，不易引起水、电解质紊乱，但其利尿作用较弱。选项ABD利尿作用强，但单独应用易引起水、电解质紊乱，并有导致肝性脑病和肝肾综合征的危险。目前患者已有肝性脑病，所以最佳的治疗药物是螺内酯与噻嗪类、袢利尿剂合用，即保钾与排钾利尿剂配合使用。

7.正确答案：A。

由于腹水是细菌的良好培养基，肝硬化患者出现腹水后容易感染革兰阴性杆菌。腹水外观呈浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹水可培养出致病菌。

你全做对了吗？

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