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利尿剂抵抗和高钾血症挑战
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作者：IleanaPi?a（医学博士，教授，AlbertEinstein医学院Montefiore医疗中心的心内科副主任）
我最近参加了欧洲心脏病学会心力衰竭协会年会，这已经是我第四年参会了，这绝对是一个令人难以置信的会议。令我吃惊的是，除了参会人数众多，有许多人年轻人、居民、医学生和年轻教师参会，他们渴望获得信息。我认为，这是欧洲会议和美国心力衰竭协会科学年会最大的区别。
值得注意的是，对于急性心力衰竭和急性心力衰竭的治疗大家仍有巨大的兴趣。我曾在博客中谈过松弛素这种药物，其2期临床试验正在顺利进行，被称为RELAX-HF2研究。我很想问的问题是：在早期治疗过程中如果采用松弛素作为血管扩张剂治疗48个小时，是否真的可以改变6个月时的结局？
所有利尿剂和硝酸酯类药物都是本次会议讨论的焦点，另外还有相关药物的使用，如肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂在急性心力衰竭患者甚至肾功能异常患者中的应用。来自阿姆斯特丹的Lund博士在《EuropeanHeartJournal》发表了一篇新论文[1]，我会在稍后的博客中讨论更多的细节。
1利尿剂抵抗我们来讨论一下利尿剂。利尿剂抵抗是一个问题，在临床实践中，对于门诊患者和住院患者的治疗它都是个问题。患者来的时候，我们通常应用相当大剂量的袢利尿剂，一般是呋塞米，也可以使用布美他尼。静脉用托拉塞米现在没有了。
然后，我们选择持续泵入或大剂量静推利尿剂。DOSE试验[2]显示，两者没有区别，只要利尿剂剂量足够，就会对患者产生利尿作用。但是，如果没有产生利尿作用？下一步该怎么做？
有一个以利尿剂抵抗为专题的会议，一些论文和海报描述了他们是如何应用氢氯噻嗪或阿米洛利治疗患者的，这些利尿剂可帮助袢利尿剂在远端小管发挥作用。研究人员说，氨基末端前体脑钠肽（NT-proBNP）利尿效果更好。
事实上，在《NewEnglandJournalofMedicine》的DOSE试验补充材料中[2]，Felker博士讨论了其他利尿剂的选择。我目前正在做的是在将螺内酯加入袢利尿剂。可能需要48小时才能观察到药物作用，但它的利尿效果很好。
另一个策略是硝酸盐。我们不要忘记，硝酸盐是强效扩血管剂，在降低中心静脉压时，常常会影响到肾小球滤过率（GFR）。你可以简单地通过降低中心静脉压来改善利尿。当然，硝酸盐存在快速耐受的问题，48~72小时后未必仍有作用。
2高钾血症这些问题都持续面临着挑战。我想谈谈另一个挑战，那就是钾。很多次我被迫停止治疗，因为患者出现了高钾？在本次和以往的会议上，来自密歇根的BertramPitt博士展示了一些非常有趣的数据[3]，内容是关于血钾狭窄的安全范围。
当血钾高于5.6mEq/L时，患者死亡率上升；钾离子降低时死亡率也上升，二者的关系看起来像一个U形曲线。我认为血钾5.0mEq/L是比较合适的，实际上对心律失常可起到保护作用。但我也担心，如果我监测血钾不够频繁，可能漏诊高血钾。
援助还在路上。现在美国食品药品管理局（FDA）正在寻找降低钾浓度的药物。我们都讨厌聚苯乙烯磺酸钠（多乙烯苯钠）。在很多很多年前，聚苯乙烯磺酸钠在基于少数患者的基础上获得批准，这是令人讨厌的。患者不喜欢服用，临床医生也不喜欢处方这个药物。但当我们在门诊想安全降低某人的血钾时，会经常想到它，它是我们仅有的药物。聚苯乙烯磺酸钠与山梨糖醇结合，需要大量的液体。如果你的患者需要限制入量，这可能是一个问题。
有非常不一样的两种药物，分别来自两家不同的公司。其中之一是一种胃肠道粘合剂[4]（patiromer），其作用主要在远端结肠。它需要与很少量的山梨糖醇混合，但血钾下降的速度相当快。药物研究仍在进行中，但该药的安全性很好。它现在还没有名字，正在命名，大概在年底可以公布。
另一种药物（ZS-9）更有趣，它是一种化学粘合剂。事实上，是一个“笼子”——“化学笼子”罩住钾，将钾移出血液循环。药物作用不需要肠道运动，患者不会出现腹泻。此外，研究[5]是有希望的，药物安全性似乎很好。
你可能会有一个问题，“为了降低血钾，是否也损失了其他的离子？”这两种药物似乎都不可能导致离子损失。虽然药物在欧洲还没被批准，在ESC-HF会议上有很多关于这两种药物的信息令人兴奋。我们会在今年年底再白癜风的早期症状北京好看白癜风医院
