神经外科手术的麻醉处理

对于神经外科手术的麻醉处理，这些你都了解吗？

来源：现代麻醉学

（一）局部麻醉

在病人合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。头皮浸润用0.5%普鲁卡因，含1:，肾上腺素；待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5mg、芬太尼0.05～0.1mg，可增强病人配合手术的主动性；麻醉期间需严密观察病情，监测BP、HR、RR和SpO2，适当补液。

（二）全身麻醉

对神经外科手术病人施行全麻，要求做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、PETCO2控制满意，脑松弛、出血少、术野安静，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药残留作用。目前常选用静吸复合全麻。

1.麻醉诱导常用硫喷妥钠(4～8mg/kg)，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或异丙酚2mg/kg，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。对冠心病或心血管代偿功能差的病人选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。在使用非去极化肌松剂和芬太尼4～6μg/kg（或舒芬太尼0.5～1.0μg/kg）并过度换气后均能顺利完成气管内插管。为克服气管插管期应激反应，插管前往气管内喷入4%利多卡因1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔μg/（kg·min）（4min后酌情减量）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和ICP升高影响。

2.麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药；也可静脉持续泵注异丙酚4～6mg/（kg·h)或咪达唑仑.1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。

3.麻醉期管理

（1）切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。方法有：充分供氧；调整体位以利于静脉回流；维持肌肉松弛和麻醉深度适当；过度通气使PaCO2维持在25～30mmHg。必要时可在开颅前半小时给甘露醇1～2g/kg静注，或加用呋塞米10～20mg。一般均可做到脑松弛和颅内压降低。

（2）硬膜切开后可适当减少用药量。长效麻醉性镇痛药应在手术结束前1～2小时停止使用，以利于术毕尽快清醒和防止通气不足。吸入全麻药异氟醚应先于七氟醚和地氟醚停止吸入。

（3）术中间断给予非去极化肌松药，以防止病人躁动，特别在全凭静脉全麻时为然。对上位神经元损伤的病人和软瘫病人，应避免肌松药过量。应用抗癫痫药物(如苯妥英钠)的病人对非去极化肌松药可能呈拮抗，应酌情加大用药剂量或调整用药频率。

（4）术中采用机械通气的参数为，潮气量8～12ml/kg，分钟通气量ml/kg，呼吸次数成人为10～12次/min，保持PETCO2在35mmHg左右。

（5）苏醒应迅速；不出现屏气或呛咳；控制恢复期的高血压，常用药物有拉贝洛尔、艾司洛尔、尼莫地平、佩尔地平等，以减少颅内出血的可能。肌肉松弛剂拮抗药应在撤离头架，头部包扎完毕后再使用。待病人自主呼吸完全恢复，吸空气后SpO2不低于98%，呼之睁眼，能点头示意后，方可送回病房或PACU或ICU。

4.体液管理体液管理可达到血流动力学和脑灌注压稳定的目的，在此前提下可为手术提供适当的脑松弛。但对神经外科手术病人输液，必须从血-脑屏障功能着眼去进行专门考虑。①水可以自由通过血-脑脊液屏障，因此血管内输水会增加脑的含水量和升高ICP。等渗葡萄糖液代谢后可留下水分，在神经外科手术中应尽量避免使用。②多数离子包括钠离子一般都不能透过血-脑屏障，其决定因素主要是血清总渗透浓度（在总血清渗透浓度中胶体渗透压仅占一小部分，约为1mmol/L)。维持高于正常血清渗透浓度时，能降低脑含水量，输入大量低渗晶体液会增加脑水含量。③分子通过血脑屏障的细胞运转过程取决于分子量，按浓度梯度由高向低运转。因此，大分子物质很难通过血-脑脊液屏障，例如白蛋白对脑组织细胞外液的效应影响很小。④一旦血脑屏障受到损害(例如低氧、头部外伤或肿瘤)，则大分子物质可进入脑，结果是等渗胶体液和晶体液都对脑水肿的形成和ICP影响，产生同等的效应。

液体管理的总目标是：在维持正常血管内容量的前提下，形成一个恰当的高渗状态。

在临床上过分严格限制液体，会产生明显的低血容量，导致低血压和CBF减少，脑和其它器官面临缺血损害，而脑的含水量仅减少很小。当然，血容量过多会引起高血压和脑水肿。因此，本文作者单位推荐以下的输液方案：

（1)体液丢失的计算：颅内手术第三间隙丢失的液体量很小，因此可忽略不计。因术前禁食禁水可丧失液体量(按8～10ml/kg)，此量可予进入手术室后开始补给。术中可输用乳酸林格液，按4～6ml/kg/h维持。如果病人长期限制入液量，或已使用甘露醇，且已有明显高张状态者，应选用生理盐水或等张胶体液输注。

（2)反复测量血清渗透浓度，作为输液的指南；如果无条件测定，可用晶体液和胶体液按2:1的比例输注。市场供应的乳酸林格液其血清渗透浓度为～mmol/L，明显低于等渗晶体生理盐水(mmol/L)，因此前者为低渗液。神经外科病人应维持血清渗透浓度达到～mmol/L为理想。

（3)对脱水利尿药的使用应持慎重态度：甘露醇(2.0g/kg静注)或呋塞米(5～20mg静注)或两者同时使用，可引起大量利尿，需严密监测血管内容量和电解质水平。临床常见到问题是：①类固醇与排钾利尿药合用，可出现低钾血症；术中施行过度通气可加重低钾程度；②利尿药用于抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，可导致低钠血症；③高血糖可加重缺血后的神经损伤。因此，有中枢神经缺血危险的病人应避用含葡萄糖液体；④显著的高渗状态可导致反应迟钝、抽搐及肾功能障碍。

5.术后管理

大部分颅脑手术后病人需在ICU严密观察，应详细记录术前神经系统情况、围术期经过、术后神经系统功能缺陷和其它相关病史，并采取以下重点措施：①床头抬高30°以利静脉回流；②评估神经功能，包括意识状态、定向力、瞳孔大小、肌张力。任何体征的恶化都可提示脑水肿、脑出血、脑积水或脑疝正在发生或发展；③充分通气和氧合，对意识障碍病人尤其重要；④对颅内压增高而减压又不充分的病人，应监测ICP；⑤检查血清电解质及血清总渗透浓度；⑥出现低钠血症、血清低渗和尿高渗，即可诊断为SIADH；⑦颅内手术后可能发生尿崩症，最常见于垂体瘤、颅咽管瘤及第Ⅲ脑室肿瘤。病人在术中或术后出现多尿，伴高钠血症，血清高渗透浓度和尿低渗浓度。对于意识清楚的病人可增加饮水来代偿，否则经静脉补充（详见下文专题讨论）。可用水溶性血管加压素5～10IU皮下注射，或3IU/h静脉注射，但应注意由于大量应用血管收缩药可导致高血压。去氨加压素(desmopressin，DDAVP)1～2μg静注，或6～12h皮下注射，可作为替代药使用，其高血压的发生率较低；⑧术后癫痫或抽搐发作，表明存在进行性的颅内出血或水肿，应首先保持气道通畅，吸入纯氧，并采用硫喷妥钠50～mg静注，咪达唑仑2～4mg/kg缓慢静脉注射作为负荷量，以后改为每天～mg口服或静脉，可防止其再发作；⑨一旦发生张力性气颅，应积极手术处理。

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