主诉四肢无力，却抢救无效死亡

急诊科是一门症状学科，急诊医生每天的工作就是面对各种各样的症状，对症治疗，并尽力寻找症状背后的病因。同一个症状，其背后的病因可能千差万别……

作者：周医院急诊科

来源：急诊病例研讨会（xdyybl）

同一种疾病，在不同患者身上体现的主诉可能各不相同，尤其是一些非特异性症状，如：心悸、头晕、乏力等，临床迷惑性更大。本文总结了急诊4大常见“陷阱式”主诉，今天与大家分享《四大常见“陷阱式”主诉——四肢无力及晕厥》

陷阱之三：肢体无力

对于肢体无力，在临床上应首先鉴别是感觉乏力还是肌力确实下降？如有肌力下降，应进一步鉴别：

①是单侧还是双侧？

②是四肢均无力还是仅上肢或下肢无力？

③远端或近端肌力有无差别？

脑血管病多表现为单侧肢体肌力下降，如为其他情况，则应考虑其他原因引起，如低钾血症、格林-巴利等。

“陷阱”实例：

首诊经过：患者男性，27岁，就诊时间为5：40pm。主诉四肢无力半小时，就诊期间有喷射性呕吐。入院查体：BP/60mmHg，P次/分，心肺查体无特殊。急诊给予头颅CT检查。

后续变化：6：40pm患者查完CT返回时在诊室门口突发意识障碍，伴抽搐，心电图为室颤，抢救无效死亡。后化验回报：血钾1.39mmol/L，复苏时发现颈部甲状腺部位可扪及pxxpx大小的包块，质中，边界清楚。推断死因为甲亢导致低钾，从而引起周期性麻痹及猝死可能。

教训：从本病例，再次提醒我们：四肢对称性无力，不应首先想到中枢神经系统疾患，尤其是对于青年患者，应首先排除低钾。另外，对于病因不明的危重患者，应首先完善血糖及心电图等床旁便捷检查，确保安全后再外出检查。

陷阱之四：晕厥

晕厥是急诊另一个极易误诊的主诉，多数低年资医生会将晕厥首先与脑血管病联系起来。而从晕厥的定义中可以看出，实际上能导致晕厥的脑血管病少之又少（主要是蛛网膜下腔出血），临床上最常见的晕厥原因是神经反射性晕厥、大量失血/失液导致的体位性低血压及心源性晕厥。

“陷阱”实例

首诊经过：患者女性，50岁，就诊时间为9pm。主诉晕厥半天。患者发病当天6am上厕所小便后被发现躺于卫生间，后意识自行恢复，医院就诊，测血压80/50mmHg，心电图“正常”。给予输液对症治疗。

后续变化：中午12点患者起身行走约20米后，自觉大汗，数秒后再次意识丧失，持续约5～6分钟，无呕吐白沫及四肢抽搐。心电图示窦缓，心率51次/分。9pm转至我院急诊。心电图提示V1-5导联T波倒置。

颈椎CT：C4/5椎间盘轻度突出。头颅CT阴性。胸片未见活动性病变。

血常规：HGB94g/l；D二聚体ng/ml。急诊八项、心肌酶阴性。

给予扩冠、改善循环等治疗，后收入神经内科病房。3天后CT提示双肺动脉多发栓塞。

教训：在心源性晕厥分类中，因肺栓塞临床表现相对于急性心肌梗死或主动脉夹层更隐匿，因此以晕厥为首发表现的肺栓塞在临床上误诊率较高，应格外警惕。晕厥前后伴随胸闷或呼吸困难、D二聚体升高、血气提示低氧或低二氧化碳等能提示肺栓塞的诊断。

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