全面解析降压利器利尿剂

在目前临床实践中，因为诸多原因，利尿剂的作用尚未得到充分发挥。此份调查结果，对“基层医生在降压治疗中应用利尿剂的相关问题”进行了解答。

作者：首都医科医院梁金锐

来源：中国社区医师杂志

　　利尿剂应用于降压治疗已逾半个世纪，在高血压病的治疗中具有重要的地位，国内外相关权威指南对其降压作用均给予肯定。但在目前临床实践中，因为诸多原因，利尿剂的作用尚未得到充分发挥。

　　本刊对“基层医生在降压治疗中应用利尿剂的相关问题”进行调查，并对调查结果进行梳理、分类，总结出比较集中且具代表性的问题，杂志特邀请专家对这些问题进行解答，希望对读者有所裨益。

如何把握利尿剂应用的适应证和禁忌证？

　　利尿剂，顾名思义是能够促使机体排出尿液的药物。主要包括噻嗪类利尿剂、髓袢利尿剂、保钾利尿剂和渗透利尿剂几大类。不同的利尿剂利尿的原理以及作用的部位不一样，但利尿剂都可以导致脱水、血压下降，减轻液体潴留，降低颈静脉压、肺瘀血、外周水肿和体重，故利尿剂主要在降压和充血性心力衰竭的治疗中应用。

　　噻嗪类利尿剂为一线降压药最新中国高血压指南以及年12月18日最新发布的《年美国成人高血压管理指南(JNC8)》中，均推荐噻嗪类利尿剂作为一线降压药。降压作用主要通过排钠，减少血浆和细胞外容量，降低外周血管阻力，降压起效平缓，作用持久，服药2~3周后达到高峰。

　　噻嗪类利尿剂的适应证轻、中度高血压以及脑卒中二级预防，盐敏感性高血压，对有钠水潴留(显性水肿或隐性水肿)者、饮食过咸者疗效较好。更适合老年高血压、单纯收缩期高血压、难治性高血压，伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者，也可作为二线用药与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂联合用于合并2型糖尿病高血压患者，是复方降压药的主要角色。

　　噻嗪类利尿剂的禁忌证痛风、肾功能不全者禁用噻嗪类利尿剂。妊娠为相对禁忌，妊娠头7个月不建议使用。长期大剂量应用利尿剂时，对电解质、尿酸、血糖、血脂有影响。

与其他降压药联合应用，有哪些注意事项？例如同时服用马来酸依那普利和吲达帕胺，两药皆为保钾药，会不会把血钾升太高？

　　对于高危高血压患者初始治疗即可考虑联合应用≥２种的降压药物，采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量，形成优势互补，减少不良反应。包括采用固定配比复方，治疗更方便，有利于提高患者的依从性。多国高血压指南均推荐利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB或CCB联合为理想的联合治疗方案。

利尿剂在降压联合治疗中的注意事项有以下几点：

　　利尿剂与CCB联合方案更适于低肾素型高血压患者；

　　对高血压伴心力衰竭的患者，若单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。同样，在ACEI与袢利尿剂治疗基础上加用螺内酯，可进一步改善中重度心力衰竭患者的症状，降低死亡率，延长生存期；

　　盐敏感性高血压患者，由于肾小球的滤过能力减低和(或)肾小管钠再吸收比例增加导致钠水潴留，而高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此利尿剂联合应用RAAS系统抑制剂是非常好的联合降压治疗选择；

　　利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免这两种药物的联合；

　　保钾利尿剂与RAAS系统抑制剂(ACEI和ARB)合用时可以使血钾升高，需要密切监测。但是吲达帕胺为噻嗪类利尿剂，故马来酸依那普利和吲达帕胺同时服用，一般不会使血钾升太高；

应用利尿剂后患者多反映尿太多，影响睡眠，导致患者用药依从性不好，怎么办？

　　利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。如果患者使用利尿剂后尿量过多，特别是在老年男性合并前列腺增生患者可以考虑减少利尿剂的剂量，必要时(利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物)停用。固定复方制剂中的利尿剂剂量较小，降压作用比较强，可以试用。

长期服用利尿剂引起的不良反应如何处理，例如高钾血症或低钾血症？

　　利尿剂治疗的大多数不良反应与剂量和持续时间相关，使用前和使用过程中定期监测血电解质、肾功能和血糖，有助于及时发现并纠正利尿剂所致不良反应。常见的不良反应以及纠正的对策如下：

　　电解质紊乱：即血钾异常、低钠、低氯、低钙、低镁。在大剂量、长疗程、应用袢利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠麻痹、洋地黄中毒；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁，甚至昏迷；低钙、低镁血症引起心律失常、肌肉痉挛等。

　　解决对策：适当补充电解质。在补充过程中应注意复查电解质。以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg，或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但在老年、进食不佳时，同时少量补钾是适合的做法。

　　保钾利尿剂或RAAS抑制剂合用时要注意发生高血钾，应慎选。肾功能不全患者容易并发高血钾症。严重高血钾可导致呼吸麻痹、心室扑动，甚至心脏骤停。治疗包括停用升高血钾的药物，快速利尿，静脉输注葡萄糖溶液加胰岛素，降钾阳离子交换树脂口服或灌肠，必要时透析治疗。

　　血尿酸升高、痛风：与长期大剂量应用利尿剂有关，在心力衰竭患者中比较常见。若出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠，碱化尿液，必要时同时给予苯溴马隆等药物。已患痛风者不宜使用利尿剂。噻嗪类利尿剂与ARB类联合可减少高尿酸血症发生。应定期测定血尿酸水平。

　　体位性低血压或血压过度下降：利尿剂引起血压的快速变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿剂的情况下。为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，并指导患者避免快速直立。

　　糖耐量减低或新发糖尿病：有些研究提示氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压患者的胰岛素抵抗。有糖尿病家族史或目前服用激素治疗的患者应避免大剂量长期应用利尿剂。慎选与β受体阻滞剂联合应用，注意适当减轻体重、增加活动量。

　　脂质代谢紊乱：长期大剂量应用利尿剂可使甘油三酯和胆固醇升高。必要时采用调脂药物治疗。年美国著名心脏专家Kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗死发生率，可能与利尿剂引起的脂质代谢紊乱有关。

　　氮质血症：常发生于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其他扩血管药物合用时。治疗的方法包括适当减少利尿剂或扩容。高血压伴肾功能不全的患者建议使用袢利尿剂。

　　耳毒性：同时使用氨基糖苷类抗生素，耳毒性风险显著增加。肾功能不全者也易发生，需要注意观察。

利尿剂是否是单纯收缩期高血压的首选药？对舒张压高患者效果怎么样？对盐敏感性高血压是否特效？有心衰的高血压患者怎么用利尿剂？钙通道阻滞剂引起的踝关节水肿可否加服利尿剂来降低血压和水肿？

利尿剂可以作为老年单纯收缩期高血压的首选药物

　　有研究发现，钠摄入过量，可影响动脉的扩张性及顺应性，并使动脉壁厚度及间质胶原显著增加，大动脉的硬化导致的顺应性降低，血压升高的特点是收缩压高，脉压变大。小剂量的利尿剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度，故将利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药物是合理的，但小剂量联合用药效果更好。

单纯舒张压升高时选择长期降压药物应以长效钙通道阻滞剂和RAAS抑制剂为主则

　　单纯舒张压升高则多见于年轻人，尤其是合并肥胖的患者，最直接的因素是外周血管阻力增高。患者多数生活方式未得到良好控制，如饮酒、吸烟、高脂高盐饮食、压力大、熬夜等，有些人是伴有代谢综合征或阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，长期降压药物的选择应以长效钙通道阻滞剂(CCB)和RAAS抑制剂为主，必要时可以联合使用利尿剂。

盐敏感性高血压和心衰高血压都是利尿剂的优选适应证

　　利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者；轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者可选择噻嗪类利尿剂；明显液体潴留伴有肾功能受损可选择袢利尿剂。

钙通道阻滞剂引起的踝关节水肿可以加服小剂量利尿剂来降低血压和减轻水肿

　　以往有研究提示，CCB联合ACEI或ARB可减轻踝关节水肿，前者主要扩张肾小球的入球小动脉，后者扩张出球小动脉的程度更强，就长期而言，两者联合的药理作用有助于保护肾小球功能，尤其对于高血压合并肾病的患者更为有利。

利尿剂对肾小球肾炎继发引起的高血压，除了治疗原发病，是否比其他降压药有优势？

　　高血压是肾小球肾炎的临床表现之一，特别是对于急性肾炎患者，如血压得不到有效控制，将使肾功能进一步恶化，使病情加重。急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留，细胞外液量增加，临床表现水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症，应用利尿剂不仅达到消肿、降压作用，且有助于防治并发症。

　　慢性肾小球肾炎合并高血压的治疗比较复杂，多数情况下患者的肾功能下降，药物治疗应该采用对肾脏损害小的药物，如CCB。

　　袢利尿剂在严重肾功能受损的难治性高血压治疗中有优势。

能否介绍一些吲达帕胺的临床应用知识？吲哒帕胺和双氢克尿噻应用有何不同？吲达帕胺对非杓型高血压有没有优势？

　　吲达帕胺为一种氨苯磺胺的衍生物，具有吲哚环结构，药理学上与噻嗪类利尿剂相关，通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收，增加尿钠和尿氯的排出，并在较小程度上增加钾和镁的排出，由此达到利尿效果，发挥抗高血压作用。但它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，其利尿作用不能解释降压作用，因降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，主要表现为血管扩张作用(该药具有钙拮抗作用)，本药的抗高血压作用与其改善动脉的顺应性，降低小动脉和整个外周循环阻力有关。降压有效率在80%左右，同时不影响血脂及碳水化合物的代谢，这些与双氢克尿噻不同。

　　吲达帕胺单药治疗的抗高血压疗效可持续24小时，1次/日给药。吲达帕胺治疗非杓型高血压与其他类降压药相似。由于不影响碳水化合物、脂类代谢，适于伴糖尿病的高血压患者的治疗。

利尿剂的用法用量问题，例如高血压患者服小剂量双氢克尿噻，是1次/日，还是3次/日？

　　①降压治疗：对于肾功能正常的患者，噻嗪类利尿剂的有效起始剂量为12.5mg/日，对于某些患者，增至50mg/日能获得更大的降压效果，选择1次/日。如患者存在慢性肾功能不全，需选用袢利尿剂。

　　②治疗心衰：应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5~1kg。

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